소아에서 시호제의 집증(執證)에 관하여

소아에서 시호제의 집증(執證)에 관하여

소시호탕, 시호계지탕, 시박탕 등은 소아의 급성 상기도 감염, 잦은 감기, 허약아의 체질 개선, 열성 경련, 신경정신과 질환(야제증, 전환장애, 심신증, 틱) 등에 다용됩니다.
소아에서 시호제를 사용할 수 있는 집증(執證)의 근거에 대해서 알아보겠습니다.

먼저 길익동동의 약징(藥徵)부터 살펴봅니다.

柴胡 主治 胸脇苦滿也. 旁治 寒熱往來 腹中痛 脇下痞硬.
[辨誤] 본초강목에서 왕왕 ‘왕래한열’이 시호의 主治라고 했다. 세상 사람들이 말하는 ‘학질’에서 왕래한열이 극심한 경우에 시호를 써서 낫는 경우도 있지만 낫지 않는 경우도 있었다. 이에 장중경의 책에서 고찰해보니, 시호를 쓸 때 흉협고만증이 없는 경우가 없었다. 실제로 흉협고만하면서 한열이 왕래하는 경우에 시호를 써보면 순식간에 효과가 나타난다. 비단 학질뿐 아니라 모든 질병에 다 해당한다. 흉협고만증이 없으면 시호를 써도 효과가 없다. 그러므로 시호의 주치는 왕래한열이 아니라 흉협고만이다. 

동동옹은 시호의 주치를 왕래한열(往來寒熱)보다는 흉협고만(胸脇苦滿)이라고 보고 있습니다. 

흉협고만은 역사적으로 논란이 많은 용어입니다. 원래는 타각적인 복후(腹侯)라기보다는 자각적인 증상으로 인식되었던 것으로 보입니다. 가슴이나 계륵부에 어떤 형식으로든 불편함이 환자가 느끼는 것이죠.

제가 시호증이 있는 사람이라서 어떤 느낌인지 잘 압니다. 지금보다 젊은 시절에 몇 달에 한번씩 계륵부가 아파서 숨을 못쉬는 증상이 있었습니다. 잠을 자다가 갑자기 깨서 숨을 못 쉬고 웅크리고 있기도 했구요, 낮에 갑자기 그런 증상이 생기기도 합니다. 대략 10~20초 정도가 지나면 풀리면서 괜찮아집니다. 고의도학회의 조성 원장님은 이렇게 “숨이 턱- 막히는” 증상을 흉협고만의 극증(劇症)으로 인정하시더군요.

이런 증상 이외에 임상에서 호소하는 흉협고만의 증상은 매우 다양합니다. 제가 시호제를 사용하여 호전을 경험했던 흉부 증상들은 다음과 같습니다.

- 술만 마시면 오른쪽 가슴 앞뒤를 관통하는 뻐근한 통증이 있다. (40대 남자)
- 가슴이 턱 막히거나, 갈비뼈 부위(계륵부)가 아프지는 않은데, 가슴 위쪽이 아플 때는 있어요. 왼쪽 가슴 윗부분에서 양이 좁은 공간을 빠져나가려고 하는데 꽉 막히는 느낌이 들면서 아프고 그 공간을 빠져나가면 아픈 것이 없어져요. 날씨가 추운 날 실내에 있으면, 다른 사람들은 괜찮은데 저는 추웠다가 더웠다가 해요. 1시간 정도 추운 느낌이 들었다가, 이후 1시간 정도 열감이 느껴지면서 귀도 뜨거워져요. 그 이후에는 괜찮아요. 이런 증상이 요즘은 일주일에 2~3번 있어요. (30대 여자)
- 평소 갈비뼈 위쪽에서 기름이 흘러가는 느낌이 들 때가 자주 있다. 그럴 때는 가슴이 답답하고 기분이 나빠진다. (10대 남자)
- 계륵부를 바늘로 콕콕 찌르는 듯한 느낌이 자주 있다. (10대 여자)

이처럼 매우 다양한 증상을 호소합니다. 이런 것들이 모두 흉협고만(胸脇苦滿)의 범주에 해당합니다.
이것은 모두 자각 증상을 기술하고 있는데, 흉협고만을 복후로서 정착시킨 것은 일본의 의가들입니다. 손으로 만져서 알 수 있다는 것이지요. 

복증기람익이라든지, 동동류의 복진서에서는 흉협고만(胸脇苦滿)을 복후로서 인정하고 있습니다.

고방파의 계보를 잇는 탕본구진(湯本求眞)은 황한의학에서 이에 대한 더 구체적인 해설을 합니다.

소시호탕 응용의 주목적인 ‘흉협고만’이란 것은, 환자를 앙와시켜서 의사가 손가락 끝으로 늑골궁하에서 전흉벽 리면(裏面)을 따라 흉강을 향하여 누를 때, 일종의 저항물을 촉지함과 동시에 압통이 있는 것을 말한다. 그러므로 ‘흉협고만’은 간·비·췌 3장의 종창경결에 해당하는 것임은 말할 것도 없지만, 이들의 장기에 조금도 이상이 없음에도 불구하고 가끔 이 저항물을 촉지할 수 있는 경우가 오히려 더 많다. 이는 아마도 여러 가지 원인에 기인한 것이겠지만, 그 주된 원인은 해당부위의 임파선이 종창경결하였기 때문일 것이다. 왜냐하면 ‘흉협고만’ 즉, 전술한 저항물을 주목적으로 하여 소시호탕을 처방하면 뇌·오관·인후·기관·폐·늑막·심장·위장·간·비·췌·신·자궁 등에 있어서의 병증이 치유됨에 따라서 이 저항물도 역시 점차 축소되는 많은 경험적 사실로 보아, 그 이치를 임파계통에서 구하는 수밖에 달리 이를 설명할 방도가 없기 때문이다.
자세히 말하자면, 상술한 경험적 사실의 병리는 앞서의 제 장기 가운데 하나 내지는 몇 개에 원발적 병변이 있을 때, 그 병독이 임파 및 임파관의 매개에 의하여 횡격막의 上․下에 이르고, 그 부위의 임파선에 속발적 병변을 야기시켜 이를 종창경결하게 하는 것이며, 이 종창경결이 곧 그 저항물이 된다고 볼 수밖에 달리 설명할 길이 없기 때문이다. 이것이 내가 흉협고만의 복증은 대개 전흉벽 내면부에 있어서 임파선이 종창경결한 것이라고 보는 이유이다. 중경이 소시호탕을 창립한 것은 이 속발적인 임파선의 종창경결과 원발적 병변을 병치(幷治)하기 위한 것이며, 또 임파선의 종창경결을 그 응용상 주 목적으로 한 것은, 필경 속발적 병변에 불과하지만 용이하게 촉지할 수 있을 뿐만 아니라, 언제나 확고 불변하기 때문일 것이리라.

탕본구진의 설과 위에 적힌 자각증상에서 양이 빠져나가는 듯한 느낌, 기름이 흘러가는 느낌을 비교해 보면 흥미롭습니다. 시호제는 흉협부의 림프 순환과 밀접한 관련이 있다고 생각됩니다. 한열왕래(寒熱往來)는 이에 속발하는 증상이겠지요.

저는 소시호탕이 주치하는 흉협고만은 자․타각적 증상을 모두 고려해야 한다고 생각합니다. 증상이 심하지 않을 때는 손으로 만져지지 않고 자각적인 증상만 있을 수 있습니다. 

어른들은 자세한 문진과 촉진으로 어느 정도 알 수 있습니다. 문제는 소아들입니다. 진료실에 2살짜리 말도 잘 못하는 소아가 왔습니다. 아이에게 평소 가슴이 답답하거나 바늘로 콕콕 찌르는 듯한 느낌이 있는지 물어볼 수 없습니다. 그렇다고 갈비뼈 아래를 눌러보아도 일관성 있는 답변을 하지 못하는 경우가 더 많습니다. 더 나이가 든 아이들도 마찬가지입니다. 억지로 세게 누르면 다 아픕니다. 이런 건 의사가 만들어내는 위복(僞腹)이지요.

따라서 아이들은 자각증상이나 복진보다는 경향성에 더 의존해야 합니다.

소시호탕 : 편도선, 림프선이 붓기 쉽고, 간지럼을 잘 탄다.
- 한방진료의 lesson, 2009년, 전면 개정판, p.238

임상에서 소아에게 시호제를 사용할 때는 감기에 걸렸을 때의 양상이 힌트를 주기도 합니다. 감기에 걸리면 주로 편도가 붓고 고열이 오르는지, 아니면 그것보다는 일반적인 콧물, 기침 위주인지를 물어보는 것입니다.

그 다음 중요한 것이 흉곽의 모양을 보는 것입니다. 저는 사상의학이나 형상의학을 공부하지 않아서 그 방면의 의론은 잘 모르겠습니다.
아이들을 진찰해보면 유난히 흉곽이 발달하고 계륵부가 들린 아이들이 있습니다. 이것은 시호제를 고려할 수 있는 중요한 힌트가 됩니다. 

단순한 제 생각과 임상 경향성이 아니라 문헌적인 근거가 있습니다.

胸脇苦滿은 柴胡로 주치한다. 
輕한 자는 脇下支結이라고 하거나, 혹은 胸滿이라 한다. 
심한 자는 좌우의 脇骨이 높게 올라온다. 
무릇 胸脇에 독이 있는 자는 柴胡湯을 주로 쓴다. 
(氣血水腹診候)

소아에서는 이처럼 ①감기의 양상 ②흉곽의 모양 및 ③평소 신경증적인 경향(야제증, 네오포비아, 짜증쟁이, 분노발작) 그리고 ④진료시의 태도, 피부색, 눈빛 등을 고려하여 시호제를 집증하고 있습니다. 가장 중요한 것은 ④번 이라고 생각합니다. 실제로는 어렵지 않습니다. 몇 번 경험해보면 망진(望診)만으로도 쉽게 잡아낼 수 있습니다. 진료실에 들어오는 모습과 태도만 봐도 짐작이 가는 경우가 대부분이죠.

물론 성인의 경우는 치열한 문진(問診)과 복진에서 나오는 정보를 충분히 고려해야 합니다. 처방이 떠오르는 환자에게도 자세히 물어봐야 경험이 쌓이면서 처방을 쓰는 기준과 단순한 경향성을 구분할 수 있게 됩니다. 가슴이 답답하고 불편한 증상이 있으세요? 정도로만 끝내면 “양이 좁은 문을 빠져나가거나 기름이 흘러가는” 흥미진진한 이야기는 듣지 못합니다.