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강의 중 못 다한 이야기들...
Q: 목방기탕 관련해서 울혈성 심부전 이야기를 시간나면 말씀해 주시기로 했는데 간략히라도 들을 수 있을까요?
A: 일단 “목방기탕증”을 알면 울혈성 심부전 이런 것 몰라도 치료할 수 있습니다.
부종(특히 하지의 함몰부종), 운동에 의해서 악화되는 숨참 및 부종, 기침(마황의 水氣性 기침과 다른 양상). 이 정도가 목방기탕증이죠.
이것만 알아도 목방기탕증을 잡아내서 치료할 수 있습니다.
고대인들이 울혈성 심부전에 대해서 알면 얼마나 알았겠어요.
“術이 있고 이후에 學이 있다.”는 것이 이런 의미이지요.
증상을 잘 관찰하면 그것만으로도 치료가 가능합니다. 그것이 흔히 말하는 '난치병'이라고 할지라도 말이죠.
근데 그 기저의 병태가 비교적 잘 알려진 처방의 경우, 병태를 이해하면 환자의 문진을 더 쉽게 할 수 있고, 치료에도 도움이 됩니다. 그런 의미에서 부연을 해보겠습니다.
일단 한약 처방은 다 잊고 울혈성 심부전의 병태생리에 대해서 이해해 보도록 하죠.
심부전은 보통 좌심부전에서 시작하고, 시간이 지나면서 점점 우심부전까지 진행하게 됩니다.
좌심부전은 좌심실의 기능이 떨어지는 것이죠.
좌심실의 기능이 떨어지면 나타나는 증상은 2가지로 나눠서 살펴볼 수 있습니다.
forward 증상과 backward 증상인데요.
forward 증상은 좌심실에서 전신순환으로 혈액을 보내는 기능이 떨어진 것을 말합니다.
심실수축력이 떨어지면 1회 박출량(Stroke Volume)이 떨어지고 결국 심박출량(Cardiac output)이 떨어집니다.
그러면 전신 조직과 기관으로 공급되는 산소량이 떨어지니까 슬라이드에 적힌 이런 증상들이 나타나겠죠.
심박출량 저하로 인한 피로감, 혈압 저하, 빈맥, 요량 감소, 체중 증가.
말초 순환부전(안면창백, 차가운 피부와 식은 땀, 의식 혼탁)
빈맥은 Stroke Volume가 떨어진 것을 보상하려는 노력이구요, 신장으로의 혈액관류량도 저하되니까 소변량이 줄고, 체액이 증가하면서 체중이 증가하고, 몸이 무거운 身重 증상이 나타납니다. 심하면 뇌로의 혈액량이 줄어서 의식 혼탁까지 나타날 수 있죠. 기억력이나 인지능력의 저하도 같은 맥락으로 이해할 수 있습니다.
피로감이 심해지고, 몸이 무겁고, 체중이 불고, 총기도 떨어지고.. 이런 증상이 나타나는 것이죠.
backward 증상이 더 특징적입니다.
backward 증상은 좌심실의 수축력과 심박출량이 떨어지면서, 좌심방으로 들어오는 혈액량, 즉 폐에서 심장으로 들어오는 혈액량을 모두 수용하지 못하게 됩니다.
그러면 어떻게 될까요?
그렇죠. 폐에 혈액이 고이게 됩니다. 그래서 폐부종(폐부종(pulmonary edema)의 증상이 나타납니다.
쉽게 말해서 폐포에 물이 고이게 됩니다. 물(혈장) 뿐만 아니라 심해지면 혈액도 폐포로 누출이 되고, 더 심해지면 폐의 간질에도 혈장이나 혈액이 고이게 됩니다.
그러면 당연히 숨이 차고, 호흡곤란(dyspnea)이 생기겠죠.
그리고 이런 호흡곤란은 누우면 더 심해집니다. 기좌호흡(orthopnea)이라고 하는데요.
누우면 폐포나 간질에 고여있는 액체가 폐의 상부로 이동하기 때문에 산소 교환 능력이 떨어져서 더 숨이 차고 호흡곤란이 심해집니다.
그래서 좌심부전이 심해진 환자들은 누워서 잠을 자지 못하고, 침대에 기대어서 잠을 자게 됩니다. 그래야 숨이 덜 차거든요.
폐포에 고인 혈장과 혈액을 내보내기 위해서 기침도 하겠죠.
처음에는 마른 기침을 하겠지만, 심해지면 거품이 낀 가래 기침을 하고, 거기에 혈액이 섞이면서 핑크빛 거품 가래 기침을 하게 됩니다.
그리고 누웠을 때 호흡곤란이 심해지기 때문에, 야간 발작성 호흡곤란(PND; Paroxysmal nocturnal dyspnea) 증상이 나타납니다.
누워서 잠을 자면 점점 폐에 고인 수분이 위쪽으로 이동하면서 호흡곤란이 심해지는 것이죠. 그래서 잠든 후 2-4시간에 환자는 질식감으로 잠을 깨게 되며, 주의깊게 문진을 해보면 뚜렷한 징후 및 증상의 발작이 출현하기 직전에 목을 졸라서 질식하였다든지 혹은 물에 빠졌다든지 하는 따위의 악몽의 발생이 밝혀지는 수가 있니다.
이러한 야간 발작성 호흡곤란(PND)가 발생했을 때 천명, 천식과 비슷한 호흡을 수반하는 경우를 한정해서 ‘심장성 천식’이라고 부릅니다.
그래서 운동 시 호흡곤란, 발작성 호흡곤란, 야간 발작성 호흡곤란(PND; Paroxysmal nocturnal dyspnea), 기좌호흡(orthopnea)
기침, 객혈, 청색증, 분홍색 포말상 객담, 폐야의 수포음
폐포에 물이 고여있으면 청진음도 비정상적으로 변하겠죠.
http://www.stethographics.com/main/physiology_3d_chf.html
CHF가 congestive heart failure 울혈성 심부전의 약자입니다.
이런 상태가 지속이 되면, 계속 폐에는 물(혈장, 혈액)이 고이고 폐동맥의 압력이 증가하게 됩니다. 그러면 폐로 혈액을 보내는 우심실에 무리가 가겠죠.
자연스럽게 좌심부전 → 우심부전으로 진행하게 됩니다.
이렇게 폐동맥 고혈압으로 인해서 우심부전이 일어나는 상태를 폐성심(肺性心; cor pulmonale)이라고도 칭합니다.
우심부전 역시 forward 증상과 backward 증상으로 나눌 수 있습니다.
forward 증상은 우심실에서 폐로 내보내는 폐순환량이 떨어져서, 전신으로 보내는 산소량이 줄어드는 것이기 때문에 좌심부전의 forward 증상과 대동소이하구요,
우심부전에서 더 주목해야 할 증상은 backward 증상입니다.
우심실에서 내보내는 혈액량이 줄어들면서, 전신 순환에서 우심방을 통해서 들어오는 혈액량을 심장이 모두 소화해내지 못하게 됩니다.
결국 상대정맥과 하대정맥에 울혈이 생기게 됩니다. 상대정맥과 하대정맥에서 심장으로 혈액이 잘 이동하지 못하고 고이게 되는 것이죠.
상대정액, 하대정맥의 체순환계의 울혈이 심해지면 어떤 현상들이 일어날까요?
슬라이드에 잘 나와있죠.
우심부전(肺性心) → 체순환계의 확장과 압력 상승 → 전신부종
다리의 함요부종, 복수 저류, 흉수 저류(pleural effusion)
부종, 요량 감소, 체중 증가, 야간 빈뇨
간종대(간비대), 황달, 간기능 장애(AST, ALT, ALP 상승)
경정맥 확장, 간경정맥 반사(hepatojugular reflex)
간 및 간문맥(portal vein)의 울혈로 인한 식욕부진, 더부룩함, 구역, 구토, 복통, 변비, 단백질 누출성 위장증(protein losing enteropathy).
정맥 정체가 생기면서 붓는데, 중력의 영향에 의해서 하지부종이 더 심할 것이구요,
간에서 하대정맥으로 순환되는 부분의 압력이 증가하면서 간에서도 울혈이 생기고(간기능저하), 따라서 간문맥의 압력이 증가하니까 소화불량이 생기겠죠.
더부룩하고 소화도 안되고 식욕도 없고, 오심, 구토, 변비가 생길 수 있습니다.
더 심해지면 마치 간경화 환자에서처럼 복수가 차고, 상체에서도 체순환이 막히면 흉수까지 차게 됩니다.
흉수는 폐부종과 비슷해보이지만, 좀 다르죠.
체순환에서 정맥이 저류되면서 혈장이 유출되는 것입니다.
여기서 하나 이해하고 넘어가야 할 것이 야간 빈뇨입니다.
주간에는 체액이 하지에 고여있기만 하고 전신순환에 참여하지 못하는데, 밤에 자면 중력의 영향이 덜해지면서 그 체액이 전신의 순환계로 들어오게 됩니다. 그러면서 순환 체액량이 증가하기 때문에 누워있을 때 소변을 더 자주 보게 됩니다. 야간 빈뇨가 생기는 것이죠.
상대정맥 역시 정체되기 때문에 일반인들보다 경정맥이 더 돌출되어 보이구요(경정맥 확장), 같은 원리로 간경정맥 반사(hepatojugular reflex)도 positive하게 나타납니다.
간경정맥 반사(hepatojugular reflex)는 뭐냐면...
간은 “혈액을 빨아들인 스펀지”와 같거든요. 우측상복부를 30~60초 압박하면, 정상인 경우는 1~2초만에 경정맥 확장이 소실되나, 우심부전이 있으면 정맥압상승으로 경정맥 확장이 지속되는 현상입니다. 다 전신 정맥순환이 정체되는 것으로 이해하면 쉽게 이해가 됩니다.
자 이제 울혈성 심부전의 병태 생리를 다 이해하셨죠.
그러면 다음과 같은 슬라이드는 모두 쉽게 이해가 됩니다.
위에서부터 보시면
기억력의 저하
숨참, 마른 기침
흉통, 심계, 부정맥
복부 팽만
식욕저하
차가운 손
다리의 부종
발목의 부종
차가운 발.
다 이해가 가죠.
여담인데.. 금궤요략에 보면 방기지황탕이라는 처방이 있어요.
防己地黃湯(中風)
治病如狂狀, 妄行, 獨語不休, 無寒熱, 其脈浮.
防己一分 桂枝三分 防風三分 甘草二分
右四味, 以酒一杯, 浸之一宿, 絞取汁; 生地黃二斤, 㕮咀, 蒸之如斗米飯久, 以銅器盛其汁; 更絞地黃汁, 和, 分再服.
방기지황탕(中風)
미친 것처럼 함부로 행동하며 혼자 쉬지 않고 중얼거리는데, 오한이나 발열은 없고 맥은 浮하다.
방기 1돈, 계지 3돈, 방풍 3돈, 감초 2돈.
위의 약 4가지를 술 한 잔에 하룻밤 담구어 즙을 짜서 구리 그릇에 담아 놓고, 생지황 2근을 썰어 쌀 한 말로 밥을 짓는 시간 동안 찐 다음 지황을 짜서 즙을 낸 후에 2가지를 섞어 2번에 나누어 먹는다.
이게 조문을 보면 정신질환에 사용하는 처방이거든요.
저는 이 방기지황탕이 좌심부전의 forward 증상 중 뇌로의 관류량 부족과 관련이 있는 것 같아요.
제가 치료한 목방기탕 환자 중에, 감기약등 양약만 먹으면 섬망 증상이 일어나는 할머니가 있었거든요.
(스테로이드, 항콜린제, 벤조다인 계열을 복용하면 섬망이 다시 발생한다. 감기약만 먹어도 섬망이 발생해서, 남편을 못 알아보고 과격한 행동을 한다.)
하여튼 이런 이야기는 나중에 하구요...
자 또 다음 슬라이드를 보시죠.
기침
피로
숨참
흉수저류
폐부종
심박출력 저하
복부의 팽만(복수)
하지 부종
슬라이드 오른쪽 증상들도 살펴보면
숨참, 하지부종, 만성피로, 야간에 호흡의 문제로 인한 수면문제,
식욕감퇴를 동반하는 복부의 팽만, 거품 가래를 동반하는 기침,
야간의 소변횟수 증가, 섬망 혹은 기억력 감퇴
이것도 같은 이야기입니다. 심부전이 점점 심해지면서 (왼쪽 → 오른쪽) 어떤 증상이 나타나는가.
가장 초기에는
피로감, 하지의 부종, 체중증가, 야간 빈뇨. 이렇게 시작하구요.
더 진행하면
부정맥, 기침, 숨참 등의 증상이 나타납니다.
더 진행하면
흉통, 빈맥, 청색증, 혼수상태.
자 그럼 이제 치료의 문제로 돌아옵니다.
심부전은 알겠는데, 우리는 한약으로 이걸 어떻게 치료할 것인가?
금궤요략에 지음에 대해서 기술한 부분이 있어요.
咳逆倚息, 短氣不得臥, 其形如腫, 謂之支飮.[12-2]
기침으로 기가 치밀어 올라 벽에 기대어 숨을 쉬고 숨이 짧아 바로 눕지 못하며 몸이 부은 듯한 것을 지음(支飮)이라 한다.[12-2]
기좌호흡(orthopnea)과 신체의 부종을 정확히 기술하고 있죠.
지음은 울혈성 심부전에서 나타나는 증상을 정확하게 기술하고 있습니다.
이제 울혈성 심부전에 사용하는 목방기탕 조문을 보겠습니다.
흉격에 지음(支飮)이 있어서 숨이 차고 가슴이 그득하고 명치 아래는 더부룩하고 단단하며 얼굴빛은 검고 맥은 침긴하다. 병에 걸린 지 수십 일이 되어 의사가 토하고 설사시켰는데도 낫지 않으면 목방기탕으로 다스린다. 명치 부위가 허하면 곧 낫지만 실하면 3일 후에 다시 재발한다. 다시 먹어도 낫지 않으면 석고를 빼고 복령‧망초를 더 넣어 써야 한다.[12-24]
이런 조문을 보면 정말 고대인들의 관찰력이 대단한 수준이라는 것을 알 수 있죠.
흉격에 지음(支飮)이 있어서 → 전술 조문을 참조
숨이 차고 가슴이 그득하고 → 폐부종의 증상
명치 아래는 더부룩하고 단단하며 → 간의 울혈 및 문맥압 증가, 위장관 충혈
얼굴빛은 검고 맥은 침긴하다. → 청색증 및 심박출력 저하
이러한 울혈성 심부전의 증상에 목방기탕을 사용하라는 말입니다.
약리적으로도 방기는 디지탈리스와 마찬가지로 강심작용이 있는 것으로 밝혀지고 있구요. 근데 주지하다시피 한약 처방의 효과를 약리적으로만 다 설명할 수는 없구요, 강심제, 이뇨제로 심부전이 쉽게 나으면 우리가 이런 고민을 할 필요도 없죠.
기타 심부전을 치료했던 많은 의가들의 경험은 다음 내용을 참고하시면 되겠습니다.
☞ 울혈성 심부전(심장기능상실) 및 심장성 천식의 한방(한약) 치료에 대하여
☞ 65세 여성, 만성 기침, 숨참(천식) 및 부종 한약치료 사례
☞ 67세 남성, 6개월 전부터 폐에 물이 차는 흉수(pleural effusion) 증상 한약 치료 사례
(환자들의 구체적인 치료 사례와 치료 후기는 로그인을 하신 네이버 블로그 '서로이웃'만 읽을 수 있습니다.
치료 사례가 궁금하신 분들은 ☞서로이웃 신청을 해주세요~
신청 시 안내 문구를 잘 읽으시고 특정 신청문구("치험례를 보기 위해 서로이웃 신청합니다")가 들어가야 수락합니다.
동일한 증상이나 병명이라도 개인별로 처방은 다르고, 치료 경과 역시 개인별로 차이가 있습니다.)
나머지 제가 또 부연하고 싶은 부분은...
목방기탕에서 왜 석고, 인삼, 계지가 사용되었나 하는 문제입니다.
이게 우리가 일반적으로 인식하는 약증으로 대부분 설명되지 않습니다.
그리고 왜 목방기탕으로 낫지 않으면 목방기탕에서 석고를 빼고 복령 망초를 넣으라고 했는가?
이것까지 설명하기에는 너무 길구요, 이 정도로 마무리하겠습니다.
지금까지 설명한 정도만 이해해도 목방기탕을 사용하는 데는 충분할 것으로 생각합니다.
"사랑하면(공부하면) 알게 되고, 알면 보이나니 그때 보이는 것은 전과 같지 않다."
그래도 術이 먼저다.
목방기탕(방기 석고 인삼 계지) 이런 처방을 보면, 과연 이런 처방이 어떻게 만들어졌을까 하는 의문이 듭니다.
CHF(울혈성 심부전)의 증상을 관찰한 것과 그것을 치료하는 처방을 만들어 내는 것은 별개의 문제잖아요.
그 수많은 본초 중에서, 그리고 부종과 숨참을 치료하는 수많은 본초 중에서 어떻게 방기라는 약재를 선별해 냈을까. 과연 그것이 단순한 시행착오를 통해서 이루어질 수 있는 일인가.
저는 신의 존재를 믿지 않지만, 이런 처방은 계시를 통해서 이루어지는 일이 아닌가.
혹은 인간의 힘만으로 이런 처방을 만들어냈다면, 이것은 단순한 시행착오가 아니라 정말 동물적인 탁월한 직관력이 있는 사람이 기여했다는 생각을 하게 됩니다.
근데 그런 사람들이 있기는 하잖아요. 동물적인 감각이 살아있는 사람들.
그리고 목방기탕의 조성을 보면, 고인들의 작방 원리는 지금 우리가 보편적으로 인지하는 약재의 효능과는 상당히 다르다는 것을 느낄 수 있어요.
글 : ☞ 키다리원장님을 소개합니다.
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