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치자후박탕, 치자건강탕, 인진오령산, 치자백피탕, 인진호탕, 대황초석탕 증에 대해서 관심 있으신 분은 참고하시면 도움이 되겠습니다.
치자제는 크게 치자+향시와 치자 단독의 처방군으로 분류할 수 있습니다.
치자+향시는 다 알다시피 5개의 처방이 있죠.
치자시탕, 치자감초시탕, 치자생강시탕, 지실치자시탕, 치자대황시탕.
(처음 배우시는 분들 중에 혼동하는 분들이 있던데요. 치자대황시탕에는 지실이 들어있습니다. 지실치자시탕+대황이 치자대황시탕입니다.)
치자시탕류는 빈도가 높고 너무 유명한 처방군이죠. 흉부 증상(답답함 위주; 하지만 두근거림이 우위인 경우도 있음), 상열감, 수면불량. 대체로 더위를 타는 사람이 많죠. 예를 들어 지실치자시탕은 갱년기 우울증에 최빈용방이기도 하구요.
근데 빈도는 낮지만 치자시탕류도 추위를 타는 경우가 종종 있습니다. 이런 경우에도 치자시탕류 증례를 많이 낸 사람은 잡아낼 수 있게 됩니다. 일단 처음에는 전형적인 경우부터 증례가 나오죠. 그런데 마른 체형에 추위를 타고 상열감이 있고 가슴이 답답하면 계지거작약탕과 혼동이 되는 경우가 있습니다. 계지거작약탕도 드물게 우울감을 호소하는 경우가 있구요. 정증의 계지거작약탕은 수면상태가 양호하지만 수면상태가 약간 불량한 경우 더 혼동이 되겠죠. 그래도 전체의 적합도가 어떤 것이 높은가의 관점에서 보면 대부분 감별이 가능합니다. 이 사람은 계지거작약탕의 적합도가 높은가, 지실치자시탕의 적합도가 높은가, 그렇게 생각을 하는 것이죠.
향시가 붙지 않는 치자 단독의 처방은 5개가 있습니다.
치자후박탕(치자 후박 지실), 치자건강탕, 치자백피탕, 인진호탕, 대황초석탕(대황 망초 치자 황백)
향시가 붙지 않는 이 5개 처방이 향시를 끼고 있는 치자시탕류와 구분되는 공통적인 부분은 뭘까요?
그렇죠. 향시가 유발하는 흉부증상이 없거나 그 정도(VAS)가 매우 낮다는 것이죠. 그나마 약간 예외는 치자후박탕이 되겠습니다만(지실 후박이 흉만에 기여), 이건 각론에서 자세히 이야기를 하구요.
1. 치자후박탕(치자 후박 지실)
자 이제 치자후박탕부터 시작을 해볼께요. 치자후박탕에 들어가는 경로는 2가지가 있다고 생각이 되는데요, 일단 첫 번째 경로는 이러합니다. 지실치자시탕은 흔한 처방이고, 지실치자시탕이나 치자시탕류의 증례를 많이 내다보면, 어느 순간에 뭔가 2% 부족한 환자가 와요. 지실치자시탕같은데 흉부증상이 지실치자시탕만큼 심하지 않고, 수면상태도 그렇게 나쁘지 않은 환자가 와요. 당연히 상열감도 별로 없고. 그러면 이럴 때 지실치자시탕을 주면서 뭔가 이상하다. 왜 이렇게 잠을 잘 자지? 이런 생각을 하게 되거든요. 이게 치자후박탕입니다.
향시가 빠지면서 이런 변화가 생기는 거예요. 향시가 빠지면서 흉부증상이 덜해지고, 수면상태도 치자시탕류보다는 더 양호해지죠. 근데 후박, 지실 등이 있기 때문에 가슴의 답답함 증상을 호소하기는 해요. 그리고 변비 경향에 가스도 많이 차겠죠. 소승기탕(대황 후박 지실)의 주약(후박 지실)들이 들어 있잖아요. 그리고 치자의 임상단서들이 보이죠. 간수치가 높다거나 공막의 색소침착, 피부가 칙칙하고 뭔가 독소가 해독되지 않는 느낌적 느낌들. 교재의 치자의 임상단서를 참조하시구요.
치자후박탕의 처방 구성에 향시를 넣어서 써야 한다는 의견도 있어요. 대표적으로 길익동동의 제자 촌정대년의 경우는 지실을 향시로 바꿔야 한다. 그러면 처방 구성은 치자 향시 후박이 되는 것이죠. 여기에 지실을 하나 더 추가하면 ‘지실 치자 향시 후박’ 이렇게 되겠죠. 그러면 지실치자시탕에 후박 하나만 더 넣은 것이 되는데요. 물론 지실치자시탕 같은 환자인데 후박을 써야할 정도로 복창만이 심하다면 이렇게 후박을 넣어서 치료할 수도 있다고 봐요. 근데 그건 정법이 아닌 권도의 영역으로 임의용지하는 것이니까 알아서 하시면 되구요. 그런 의미에서 치자후박탕에 향시를 넣느냐 마느냐에 대해서 토론하는 건 임상적으로 의미가 없어요.
제가 더 주목하는 것은 향시가 없는 치자후박탕(치자 후박 지실)의 증례를 내면, 향시가 하는 역할을 몸으로 체득하게 됩니다. 아. 청국장... 향시가 이런 역할을 하는 약재였구나. 그게 중요하죠. 위 증례에서도 보면 치자후박탕으로 부종도 감소하잖아요. 지실이 부종을 치료할 수 있는 것은 제 강의 때에도 이야기를 한 것 같구요.
위의 치자후박탕 챠팅을 보시면 치자의 임상단서 외에는 흉부증상(가슴답답함) 정도 밖에 없어요. 그 외 약간의 변비 경향에 가스가 많이 찬다 정도. 그리고 치자후박탕의 다른 증례를 보면 지실이 포함되어 있기 때문에 우울감이 보이는 경우도 있거든요. 치자의 임상 단서 7개라는 게 사실 간단하게 ‘간기능의 저하’이거든요. 지방간이 있을 수도 있고, 간수치가 높고, 간이 나쁜 사람들이예요. 치자는 그런 사람들의 간기능 개선에 사용하는 약물 중 하나거든요. 그러니까 치자후박탕증에서 치자의 임상단서(간기능의 저하)를 제외한다고 하면 남는 챠팅은 가슴의 답답함, 우울감, 변비 경향 및 가스 차는 증상. 이것만 남는 것이죠.
그렇다면 위의 증상을 주증으로 하는 처방은 또 뭐가 있죠? 돌발퀴즈.
아무런 챠팅이 없고 그냥 가슴만 답답하고, 우울감이 있고, 변비 경향.
잠도 잘 자고, 상열감도 없고, 소화도 별 문제 없고.
네 귤피지실생강탕 맞습니다. 지난 번에 나눠드린 자료 중에 귤지강 증례3/증례4를 읽어보시면 잘 이해가 될 거예요. 귤지강과 치자후박탕은 정말 방증이 비슷한 처방이구요, 거의 유일한 감별점은 치자의 임상단서(간기능의 저하)입니다. 치자의 임상 단서가 보이지 않는 경우는 정말 혼동이 되는 경우가 있구요. 그럴 때는 정말 귤지강인지 치자후박탕인지 느낌적 느낌으로 선방해야 하는 경우가 있습니다. 혹은 먼저 A를 주고 다른 처방을 plan B로 가구요. 이렇게 정말 혼동이 되는 증례는 제가 나중에 정리해서 임상게시판에 올리도록 하겠습니다. 치자후박탕은 이렇게 마무리를 하겠습니다. 치자후박탕은 잠은 잘 자지만 흉부증상이 무시할 정도가 아니고 상당하기 때문에 치자시탕류와 치자단독류의 중간적인(박쥐같은) 위치에 있구요, 그래서 표에서도 저렇게 꼽사리로 위치되어 있습니다.
2. 치자건강탕, 인진오령산
치자건강탕은 치자의 임상단서가 보이고 거기에 건강의 한리(寒痢)의 챠팅이 있는 거예요. 그게 전부입니다. 이게 주증이구요. 나머지는 흉부증상이 있을 수 있지만 VAS가 높지 않고, 수면 상태가 약간 나쁠 수 있지만 역시 VAS가 높지 않죠. 흉부증상이 심하고 수면상태가 많이 나쁜 것이 치지시탕류 잖아요. 향시가 빠지면서 그렇지 않다는 말입니다. 그리고 수면 상태가 나쁜 양상이 치자시탕류의 입면장애형 불면이 아니고, 수면 유지 장애 형태로 나타나는 경향성이 있습니다. 자다가 중간에 깨는 것이죠. 그리고 특히 치자건강탕은 건강이 들어가고 아랫배가 차서 그런지 새벽녘에 체온이 떨어질 때 깨는 경향성이 있습니다. 치자건강탕은 상열이 저명하게 나타나는 경우가 있습니다. 안면홍조를 주소로 오는 경우도 있구요, 심한 갱년기 상열감으로 오는 경우도 있어요. 치자 + 건강. 뭔가 상열하한(上熱下寒)이 심해도 이상하지 않은 처방의 구조이잖아요. 상한론의 조문에서도 그런 냄새가 많이 나죠.
傷寒, 醫以丸藥大下之, 身熱不去, 微煩者, 梔子乾薑湯主之.[80]
상한에 의사가 환약으로 크게 설사시켰지만 몸의 열이 없어지지 않고 약간 답답하면 치자건강탕으로 다스린다.[80]
치자건강탕에서 중요한 것은 바로 치자의 냄새를 맡을 수 있는 의사의 눈이죠. 이건 경험이 필요하죠. 그래야 감초건강탕, 오매환, 감사거삼탕 등과 감별이 가능합니다.
하여튼 한마디로 치자건강탕은 치자의 냄새 + 건강의 한리(寒痢). 이것만 잡아낼 수 있으면 됩니다. 혹증으로 상열하한이 저명할 수 있고, 흉부증상이나 수면불량은 VAS가 낮다.
간이 나쁜 사람이 있어요. 이 사람에게 치자나 인진호를 써야겠다는 의사의 판단이 들고 대변이 무르면 치자건강탕 말고 인진오령산도 고려할 수 있겠죠. 이 사람이 건강의 한리 쪽에 가까운가? 아니면 오령산의 갈, 소변불리 쪽에 가까운가로 감별하면 되구요. 더 간단하게 말하자면 그냥 건강증이 있느냐 없느냐 입니다. 건강증이 보이면 치자건강탕이구요, 건강증이 없다면 오령산증이 보이지 않더라도 그냥 인진오령산으로 갑니다.
인진오령산[인진호32 택사5 저령 출 복령3 계지2]은 인진호가 대부분이구요, 오령산은 그냥 양념이죠. 오령산증을 보고 사용하는 처방이 아니고, 그냥 인진호를 먹이기 위한 처방이죠. 인진호는 반드시 면인진(사철쑥)을 사용해야 합니다. 한인진(더위지기)은 위품이죠.
<인진茵蔯은 사철쑥(茵陳蒿)의 어린 싹. 더위지기(韓茵蔯한인진)는 다른 약재>
http://www.mjmedi.com/news/articleView.html?idxno=9284
자 이제 3개 남았네요.
치자백피탕 인진호탕 대황초석탕.
인진오령산 대황초석탕 인진호탕 이 처방은 금궤요략의 황달병 맥증병치에 나온 처방이구요,
치자백피탕은 상한론에 나온 처방이지만, 조문에 아예 발황이 나오죠.
傷寒, 身黃, 發熱, 梔子蘗皮湯主之. [261
상한병으로 몸이 누렇게 되면서 열이 나면 치자벽피탕으로 다스린다.[261]
인진호, 치자가 들어간 처방들이 얼마나 간기능의 회복과 관련이 있는지를 단적으로 보여주고 있죠. 물론 금궤요략 황달병 맥증병치에는 치자대황시탕도 나와 있습니다. 결국 모든 치자 인진호제 11방이 간질환에 사용할 수 있는 것이죠. 물론 증이 맞아야 하겠죠.
3. 치자백피탕
치자백피탕은 그냥 치자 하나만 보고 사용하는 처방입니다. 치자의 임상단서가 보이고 아무런 챠팅이 없는 것이죠. 건강의 한리도 없고, 대황으로 빼내야 할 실증자도 아니고. 잠도 잘 자고 소화에도 문제가 없고. 중등도 이하의 체형에 치자 냄새 말고 아무런 챠팅이 없다. 그럴 때 사용하는 처방입니다. 이런 처방이 초심자들에게는 어렵죠. 다른 처방이 모두 아닐 때. 인진호 치자제 나머지 10방이 모두 아니기 때문에 사용하는 처방이다.
피부병(아토피)에 사용하기도 하는데요, 인진호탕과 마찬가지로 주로 중등도 이하 체형의 보약 먹으러 온 환자들, 간수치가 높고 피곤하고... 그런 사람들에게 투약하는 경우가 많죠. 한의원에 황달을 치료해 달라고 오는 경우는 많지 않으니까요.
발표한 증례는 아닌데. 제 증례 중에 살펴보면
31세 남성 BMI 20.3
보통 체형에 기세가 약한 음인으로, 젊은 분인데 보약 먹으러 오셨어요. 피곤하다고.
간수치가 높고 피곤한 것 말고는 거의 챠팅이 없죠.
다시 정리하면... 치자 하나만 보고 쓰는 처방인데, 일단 흉부증상과 수면상태를 봤을 때 치자시탕류는 아니고, 그 외 치자 단독류에서 건강이나 대황이 붙는 처방도 아니기 때문에 다른 처방을 모두 r/o하고 사용하는 처방이 치자백피탕입니다.
4. 인진호탕
5. 대황초석탕
말씀드린 것처럼 인진호탕, 대황초석탕은 모두 금궤요략에서는 황달에 사용하는 처방이구요. 치자의 임상단서가 보이는데, 대변이 변비 경향이고(치자건강탕, 인진오령산은 r/o), 치자백피탕보다는 실증이죠. 대황을 써야할 복만변폐가 보이면 감사하구요, 환자 본인은 대변에 문제가 없다고 해도, 먹는 양이 많고 뭔가 살짝 대변으로 빼주면 좋겠다. 그런 느낌이 들 때 숙식의 개념으로 이해해도 되구요. 그럴 때는 치자백피탕이 아니라 대황을 살짝 넣어서 인진호탕(인진호 치자 대황)을 주는 것이죠.
인진호탕은 임상에서는 간질환이나 피부질환의 치료에도 많이 사용하지만, 지방간이나 대사증후군(비만, 고혈압, 당뇨병)이 있는 분들의 몸 상태를 개선하는 약으로도 많이 쓰죠. 불편하지 않도록 대황의 용량을 잘 조절해서 사용하는 것이 좋죠.
그리고 상한론 원문에도 인진호탕은 다른 대황제보다 용량이 적어요. 대황으로 강력하게 때린다는 의미보다는 부드럽게 이담 작용 + 숙식을 제거하는(다이어트) 식으로 빼내는 것이죠. 흉부증상이 없고, 수면 상태 역시 양호합니다. 그냥 챠팅이 아무 것도 없고 아파 보이지 않는 사람으로 덩치도 좋아요. 근데 피곤하고, 간수치가 높고 술꾼이거나 술에 너무 약하거나 그럴 때 선방합니다. 만약 대소변불리가 보인다. 그러면 땡큐이구요. 그런 경우도 있습니다.
마지막으로 대황초석탕(치자 황백 대황 망초)은 인진호탕보다 실증으로 이해하면 되겠어요.
인진호탕은 숙식 정도를 보고 사용할 수 있지만, 이 사람은 그 정도가 아니라 진짜로 좀 강하게 싸게 해야겠다.
마치 소승기탕과 대승기탕의 차이처럼 이해하시면 되겠어요. 대황 + 망초의 조합은 탕척해서 쓸어버리는 효능이 뛰어나잖아요. 소승기탕에 망초가 들어가면서 대승기탕이 되듯이, 인진호탕의 대황에 망초까지 들어가면서 대황초석탕이 된다. 증치의가들의 견해를 봐도 그런 이야기를 하고 있죠.
√ 대황초석탕은 황달이 있으면서 변비가 있고 복부의 팽만이 대단하며, 소변이 붉고 양이 적다는 것을 목표로 하여 사용한다. (대총경절, 한방치료의 실제)
√ 인진호탕이나 치자벽피탕이나 치자대황탕보다는 심한 症에 사용한다. 裏實이 강한 자에게 사용하며 그 목적은 복만이다. 인진호탕에도 복만은 있으나 그것은 연하여 물렁하다. 대황초석탕은 복만이 강해서 딴딴하며 鼓脹을 누르는 듯 한 것이다. 이 症이 된 데는 대황초석탕이 아니고서는 아무런 처방도 없는 것이다. … 이 복만은 大하고 堅한 것이다. 본방은 瘀熱을 탕척하는 劑로서 황달을 치료하는데 본방보다 劇한 것이 없다. (방여예)
처방 구성을 보면..
치자백피탕 : 치자 황백 감초
대황초석탕 : 치자 황백 대황 망초
그러니까 치자백피탕의 감초가 대황 망초로 바뀐 것이죠. 감초는 허증에 쓰고 대황 망초는 실증에 쓰잖아요.
따라서...
(허) 치자백피탕 < 인진호탕 < 대황초석탕 (실)
이런 식의 허실 관계에 있다고 생각하시면 되겠어요.
치자제를 써야겠는데, 향시가 붙는 치자시탕류가 아니고,
대변도 무르지 않은데(치자건강탕, 인진오령산 r/o) 그렇다면 남은 것은 3개이다. 3개 중에 허실을 고려해서 주면 된다.
Q: 궁금한게 있습니다. 인진오령산의 대변은 늘 무른 편이다 정도로 생각하면 될까요?
김진상: 인진오령산은 오령산증을 보고 사용하는 게 아니라서요. 필증은 아닙니다.
Q: 그럼 치자백피탕이랑 인진오령산의 대변은 명확히 구별하기 힘들겠네요?
김진상: 그렇죠. 그럴 때는 그 외 부종이나 갈증, 현훈, 소변불리 등. 뭔가 수독의 징후가 보이는지를 살펴야겠죠. 붓는다고 하면 오령산증이 명확히 보이지 않더라도 감초가 포함된 치자백피탕보다는 인진오령산의 적합도가 올라가는 것이죠. 대변만 가지고 판단하는게 아니고 처방의 최종 선정에서는 약증이나 기타 경향성 등을 모두 고려해서 적합도가 높은 것을 선택하시면 되겠어요.
글 : ☞ 키다리원장님을 소개합니다.
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