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안녕하세요.
순천 아이앤맘(아이&맘) 한의원의 '☞ 키다리원장님' 김진상 원장입니다.
오늘은 소아에서 자가면역에 의한 갑상선기능저하증와 갑상선기능항진증의 교대에 대한 논문 내용을 살펴보고, 추가로 자가면역질환과 관련된 한의학적 내용을 정리해보겠습니다.
Autoimmune Alternating Hypo- and Hyperthyroidism in Children
Revi P. Mathew and Daniel J. Moore
CLIN PEDIATR 2011 50: 1040 originally published online 23 June 2011
배경(background)
자가면역에 의한 갑상선 질환으로 그레이브스병(Graves' disease)과 하시모토 갑상선염(Hashimoto's thyroiditis)이 있다. 그레이브스병은 자가항체에 의하여 지속적으로 갑상샘이 자극되는 것(→갑상선기능항진)이고, 하시모토 갑상선염의 경우는 세포면역에 의해서 갑상샘이 파괴되는 것(→갑상선기능저하)이다.
본 논문에서는 갑상선기능항진과 저하 모두를 보여주는 2가지 예를 소개한다.
첫 번째 환자는 처음에 자가면역에 의한 갑상선기능저하를 보인 후에 기능항진과 기능저하가 교대되는 양상을 보였으며, 두 번째 환자는 처음에 갑상선기능항진을 보인 후에 이어서 기능저하, 이후 다시 기능항진을 보였다. 두 환자 모두 약물치료의 용량은 최소량이었으므로 약물에 의한 부작용으로 보기는 어렵다.
갑상샘의 TSH-수용체(receptor)와 결합하는 억제성(inhibitor) 면역글로뷸린(TBII; TSH-binding inhibitor immunoglobulin)과 촉진성 항체(TSAb; thyroid stimulating antibody)는 그레이브스병을 앓고 있는 성인에서 동시에 관찰되는 경우가 많다.
Takeda등은 TSH-수용체와 결합하는 두 종류의 항체(억제성 항체blocking antibody와 촉진성 항체stimulation antibody)가 한 사람의 환자에 공존하고, 두 항체간 균형의 변화에 의해서 갑상선의 기능이 변화할 가능성을 제시하였다. 성인에서는 이러한 경우가 알려져 있지만, 소아에서 이런 현상이 나타난 것을 보고한 것은 이번이 처음이다.
Case 1
5.25세 여아. 갑상선 관련 질환이나 자가면역질환의 가족력은 없다.
1차 의료기관에서 최근 체중 증가와 더불어 갑상선기능저하가 의심되어 내원하였다. TSH가 증가되어 있고 총 T4가 감소되어, 갑상선호르몬(씬지로이드)을 25ug/day→88ug/day으로 서서히 증가시켜서 투여하였다. 2개월 후에 갑상선 관련 수치가 모두 정상이 되었고, 체중이 약간 감소했으며 아이는 더 생기가 있어졌다.
치료 3개월 후 임상적인 증상은 관찰되지 않았지만, 혈액검사상 갑자기 갑상선호르몬 수치가 급격히 상승하고, TSH가 감소하는 갑상선기능항진의 소견을 보여서 복용하던 갑상선호르몬(씬지로이드)을 서서히 중단하였다.
이후 FT4(free T4)의 증가가 관찰되어 갑상선 스캔을 한 결과 갑상선기능항진이 관찰되어 항갑상선제인 MTZ(메티마졸 methimazole)을 짧은 기간 투여하였든데, 그러자 다시 갑상선기능저하의 양상이 나타났다.
예상되지 않는 이러한 기능저하→기능항진→기능저하의 양상을 보였기 때문에 갑상선 관련 자가항체 검사를 실시하였는데, 억제성 항체(TBII)와 촉진성 항체(TSI)가 모두 높은 수준으로 검출되었다.
이후 2개월 동안 갑상선호르몬 수치는 정상으로 유지되었다. 하지만 다시 빈맥과 의식혼미의 증상을 보여 검사했더니, FT4의 증가와 TSH감소의 갑상선기능항진 소견을 보여서 항갑상선제인 MTZ(메티마졸 methimazole)을 2개월 투여(10mg)하였다. 하지만 다시 갑상선기능저하증이 발생하여 투약을 중단하였다.
이후에도 정상 기간이 어느 정도 지속되다가 갑상선기능항진의 경과를 보였다. 잦은 검사와 부모님의 걱정으로, 갑상선 전절제술을 시행하였다. 갑상선을 모두 제거하고 이후 갑상선호르몬을 경구 복용하면서 증상이 안정되어 정상적인 생활을 하고 있다.
Case 2
8세 여아. 지난 6개월간 체중감소와 식욕증진 및 심한 피로를 호소한다. 진료실에서 안절부절하지 못하고, 갑상선이 성인의 5배 정도로 커져있으며(100g), 휴식시에도 분당 110회의 빈맥을 보이고 있다. 안구돌출은 없으며 사춘기에 진입하지 않았다.
검사상 TSH의 저하, FT4(free T4)의 증가가 관찰되어 그레이브스병에 의한 갑상선기능항진을 확진하였다. 항갑상선제인 MTZ(메티마졸 methimazole)을 0.7mg/kg/d를 투여하고 빈맥을 진정시키기 위해서 베타 차단제인 propranolol을 투여하였다. 수면시 박동수가 분당 80 미만으로 떨어진 후에는 베타 차단제의 투여를 중단하였다.
치료 1개월 후 FT4는 정상이 되었지만, TSH는 여전이 억제되어 있었다.
치료 2개월 후 동일한 용량의 MTZ를 투여하고 있었는데, TSH가 급격히 상승하고, FT4가 정상 수준 이하로 떨어지는 갑상선기능저하의 양상이 관찰되어 MTZ의 용량을 줄여서 투여(0.25mg/kg/d)하였다.
2주 후 T3 수치는 약간 높았지만, FT4와 TSH의 수치는 정상 범위로 유지되었다.
3주 후에 다시 병원에 왔을 때 다시 안절부절하고 안정하지 못하는 모습을 보였고, 다시 갑상선기능항진 상태의 검사 결과가 나왔다. 따라서 MTZ를 다시 원래의 용량인 0.7mg/kg/d으로 올려서 투여하였다.
이런 식으로 원래의 용량을 투여하면 갑상선기능저하를 나타내고, 용량을 줄이면 다시 갑상선기능항진을 나타내는 패턴이 계속 반복되었다. 갑상선기능저하 시기에는 더욱 피곤해지고 갑상선의 결절(goiter)이 다시 나타났으며, 갑상선기능항진 시기에는 매우 산만하고 안절부절 못하는 증상을 보였다.
검사상 억제성 항체(TBII)와 촉진성 항체(TSI; thyroid stimulating immunoglubulin)가 모두 매우 높은 수준으로 검출되었으며, 이것이 일반적인 용량의 항갑상선제(MTZ)를 사용하고 있음에도 불구하고, 갑상선기능항진과 기능저하가 교대되는 원인으로 지목되었다.
처음 그레이브스병을 진단한 지 16개월 후에, 아이의 나이와 부모님의 선호 및 갑상선 결절의 크기를 고려하여 갑상선 전절제술을 시행하였다. 갑상선을 모두 제거하고 이후 갑상선호르몬을 경구 복용하면서 증상이 안정되어 정상적인 생활을 하고 있다.
토론(Discussion)
자가면역으로 인하여 갑상선기능저하와 항진이 교대되는 환자를 치료하는 것은 매우 어려운 문제이다. 만약 아이가 10살 이상이라면 방사선 요오드(I-131)를 이용한 갑상선 세포의 파괴법을 고려했겠지만 본 사례의 경우는 아이가 너무 어려서 고려하지 않았다.
갑상선기능저하와 항진이 교대되는 원인이 억제성 항체(blocking antibody)와 촉진성 항체(stimulating antibody)가 모두 공존하는 자가면역으로 확실시되는 경우, 영구적인 해결을 위하여 갑상선을 모두 절제해 내는 것은 명확한 선택(obvious choice)이며, 이러한 치료는 내원과 혈액 검사 및 관련 비용과 불편함을 덜어주게 된다.
한의 진료실에서
갑상선기능항진과 기능저하가 교대로 나타나는 경우가 아니더라도, 그레이브스병(Graves' disease)이나 하시모토 갑상선염(Hashimoto's thyroiditis)의 원인은 자가면역 질환으로 보는 견해가 많습니다. 하지만 엄밀히 말한다면 다른 자가면역 질환들과 마찬가지로 원인을 모른다고 말하는 것이 맞겠지요. 기타 유전적, 환경적 병인론이 있습니다.
먼저 갑상선기능항진과 기능저하의 임상 증상을 정리해 보겠습니다.
먼저 갑상선기능항진입니다.
가장 특징적인 증상은 더위를 참지 못하는 열불내성(熱不耐性)과 1분당 90회 이상의 빈맥(보통 100회 이상) 및 체중감소이다. 물론 각종 서양의학 서적에서는 인체를 계통별로 -심혈관계·위장관계 등과 같이- 구분하여 세세한 증상까지 다루고 있고, 필자 역시 이를 요약하여 다시 설명하겠지만, 그레이브스병은 이 3가지 증상만 기억해도 된다고 할 정도이다. 아울러 독자 여러분들은 이후의 내용을 주섬주섬 암기하기보다는 내 몸 안에 화롯불을 간직하고 있다는 상상만 할 것을 권하고 싶다. 체내에서 열 발생과 대사 촉진을 주된 임무로 삼는 갑상선호르몬이 필요 이상으로 많아졌다는 것은 쓸데없이 화롯불을 꽉 껴안고 있다는 것으로 비유하면 딱 들어맞기 때문이다.
그럼 의학적 지식에 구애받지 않고 머릿속에 떠오르는 바를 그대로 한번 말해보자. 당연히 더위를 못 참을 것이고(열불내성), 목이 마르며(갈증), 땀을 많이 흘려 피부가 촉촉할 것이다(발한증가 및 피부습윤). 또한 뜨거운 화롯불이 몸 속의 물기를 말릴 것이므로 사람이 부쩍 마르게 되고(체중감소), 음식물의 소화도 빨리 이루어져 먹어도 곧장 배고프며(식욕증진 및 공복감), 심장도 열 받아서 더 빨리 뛰고 그에 따라 맥박도 빨라질 것이다(심계항진 및 빈맥). 아울러 열 받은 만큼 가끔은 손도 부르르 떨 것이고(수전증), 눈은 게슴츠레 감기보다는 오히려 부릅뜬 모습일 것이며(안증상 및 안구돌출; 항상 나타나는 것은 아님), 더위를 이기려 안절부절 할뿐만 아니라 여자라면 월경도 바짝 말라버릴 것이다(신경과민 및 월경량 감소).1
다음은 갑상선기능저하증입니다.
갑상선기능저하증은 갑상선기능항진증과는 정반대의 상태이므로, 이론적으로는 한불내성(寒不耐性), 체중증가 및 서맥이 가장 특징적인 임상증상일 것 같지만, 실제로는 갑상선기능저하의 속도에 따라 임상증상이 전혀 없는 경우부터 점액수종2에 이르기까지 매우 다양하게 나타난다. 물론 신생아와 청소년의 경우에는 갑상선기능저하증의 임상증상이 전혀 다르므로 여기에 대해서는 따로 살펴보겠지만, 성인의 경우에는 임상증상이 너무도 다양하게 나타나는 까닭에 주의를 기울이지 않으면 모르고 지나쳐 버릴 수도 있다. 그럼에도 불구하고 전형적인 갑상선기능저하증의 일반적인 증상으로는 피로, 한불내성, 체중증가, 부종, 무력감, 기억력 감퇴, 변비, 월경불순 및 근육통 등을 들 수 있다.
이해를 돕기 위해 이번에도 그레이브스병에서 했던 것처럼 전신의 계통별 증상을 단지 상상만으로 떠올려 보자. 체내에서 열 발생과 대사 촉진을 주된 임무로 삼는 갑상선호르몬이 부족하다는 것은, 내 몸 안에서 화롯불과 같은 열원(熱源)이 빠져나갔다는 것으로 비유하면 딱 들어맞기 때문이다. 어려운 의학적 용어에 구애받지 않고 생각나는 바를 말한다면, 우선 추위를 많이 타고(寒不耐性), 그에 따라 땀이 잘 나지 않을 것이다(발한감소). 또 위장관의 운동이 감소하여 음식을 잘 소화시키지 못해 밥맛도 없고 대변도 보기 힘들 것이다(식욕감소 및 변비). 전신의 모든 기관에서 대사가 지연되므로 대사산물이 축적되고(부종 및 체중증가), 특히 얼굴이 푸석푸석하게 부으며 무표정해 보이며(무감각한 모습), 동작도 빠릿빠릿하지 못해 굼뜨면서 말까지 느려지게 된다(무기력 혹은 무력감 및 어둔). 여자라면 월경량이 지나치게 늘어날 것이고(월경불순), 전신이 부어있는 까닭에 근육의 움직임이 원활하지 못해 가끔씩은 아프기도 할 것이다(쇠약 및 근육통).3
그레이브스병은 치료가 쉽지 않은 질환입니다. 메티마졸 등의 항갑상선제에 잘 반응하는 경우라면 조절하면서 생활할 수 있지만, 약을 중단하면 쉽게 재발합니다. 항갑상선제에 반응하지 않는 경우에는 방사성 요오드(I-131)을 투여하여 갑상선 조직을 파괴하거나 수술로 부분절제를 해내게 됩니다. 하지만 이 경우 갑상선 조직이 과도하게 파괴되어 도리어 갑상선기능저하를 유발하는 부작용이 자주 나타납니다. 영구적인 치료법으로는 본 논문의 사례와 마찬가지로 갑상선 전절제를 하는 방법이 있지만, 이 경우 평생동안 매일 갑상선호르몬제를 복용해야 하는 불편함이 있습니다.
항갑상선제에 반응하지 않는 경우(혹은 1차적인 접근으로) 한방 치료법을 생각해볼 수 있습니다. 그레이브스병에 많이 쓴다고 알려진 처방으로는 자감초탕이 있습니다. 상한론 조문의 “脈結代 心動悸”를 근거로 하여 갑상선기능항진에 수반하는 빈맥 및 부정맥을 단서로 하여 선방합니다. 하지만 비특이증상으로서의 빈맥·부정맥을 목표로 사용할 때보다, 그레이브스병에 속발하는 빈맥·부정맥을 목표로 사용하는 경우 치료율이 떨어지는 것으로 알려져 있습니다. 하지만 좋은 결과를 보인 임상례도 있습니다.
59세의 부인입니다. 약 10년 전부터 갑상선이 부어서 병원에 가보았더니 바세도우씨병이라고 하였다는 것입니다. 잘 살펴보니 목의 양쪽에 단단한 것이 크게 만져집니다. 체격은 보통이지만 힘이 없어 보이고 양쪽 볼이 약간 붉게 보입니다. 맥박이 빠르고 고르지 못하며 한두 차례 끊어지기도 합니다. 가만히 앉아 있는데도 옷섶이 떨리는 것을 볼 수 있습니다. 심장이 뛰지 않느냐고 물어보니 조금만 움직여도 숨이 가쁘고 심장이 뛰고 가슴이 답답하여 일을 할 수 없다고 합니다. 입술이 말라있고 가끔 상기감을 느낀다고 합니다. 신경을 쓰면 증상이 악화되지만 식사는 잘하는 편이고 대변도 정상이라고 합니다. 이 부인은 그 후 6개월간 복약을 하였는데 불쾌한 자각증상이 거의 없어지고, 갑상선도 외견상 알아볼 수 없을 만큼 작아졌습니다.4
그레이브스병에 자감초탕을 1차 선방으로 사용하는 것에 대한 다른 의견도 있습니다.
다음은 일관당의학에서 주장하는 치료법입니다.
바세도우씨병의 치료법으로써 자감초탕을 사용하는 자도 있으나, 이것은 단순히 동계에 대한 처방으로서 바세도우씨병의 참다운 치료법이라고는 말할 수 없는 것이다. 바세도우씨병이 부인에게 많은 이유는 본병은 난소와 관계가 있기 때문이다. 이것은 이미 서양의학에서도 지적한 바가 있어서 갑상선의 종대와 상관하여 호르몬설로 설명되는 일이다. 그리고 또 본병과 밀접한 관계가 있는 난소기능은 어혈과도 깊은 관계가 있다는 것에 대해서는 이미 설명한 바와 같다. 따라서 어혈이 바세도우씨병에서 어떠한 역할을 하는 것인가는 바로 알 수 있으리라. 실제로 치료해보면 본병을 가진 부인은 어혈이 있고 통도산증을 나타내고 있음을 잘 알 수 있다. 그러므로 본병에 통도산을 사용하는 것은 당연한 일이며, 사실 우리들의 경험으로도 바세도우씨병은 이 통도산으로써 치료할 수 있는 것이다. 그러나 이 경우 보통 용담사간탕을 합방하고 도인, 목단피, 측백엽을 가하는 일이 많다.5
경희대학교 안세영씨는 그레이브스병의 1차 선택방으로서 직접 창방한 安全白虎湯을 처방하고 있습니다.
항갑상선제의 복용을 중단시키고 본 처방을 3~6개월 이상 투여하여 그레이브스병의 임상증상 및 혈액검사 결과가 정상으로 회복되고 특히 자가항체도 없어지는 치험례를 보고하고 있습니다. 치험례와 처방의 입방원리는 책과 링크 및 첨부논문을 참고하시기 바랍니다.6
갑상선기능저하에 대해서는 이중탕을 기본으로 하고 있으며, 기능항진의 경우보다는 임상례가 적어서 연구 중이라고 합니다.
방사성요오드요법이나 수술 등으로 갑상선 세포 자체가 망가진 경우가 아니라면 갑상선기능저하증이라고 해서 평생 무턱대고 갑상선호르몬제를 복용하기보다는 최소 3개월 가량의 기간을 설정하고 한방 치료를 받아보는 것도 좋은 방법임에 틀림없다. 일단 시도해보고 경과가 좋으면 두말할 나위 없이 좋은 것이고, 혹 호전되지 않으면 미련 없이 갑상선호르몬제를 꾸준히 복용하면 될 것이므로 시쳇말로 “밑져야 본전”인 셈이지 않겠는가?7
일본 한방임상가들의 경우 그레이브스병에는
시호가용골모려탕, 대시호탕, 시호계지탕, 계지가용골모려탕, 자감초탕.
하시모토 갑상선염에는 보중익기탕, 십전대보탕, 인삼양영탕, 시령탕, 소건중탕, 황기건중탕, 당귀작약산, 방기황기탕, 구미빈랑탕 등을 수증투여하고 있지만 아직 EBM 보고에는 이르지 못하고 있습니다.8
마지막으로 갑상선 질환은 물론 교원병 등 자가면역질환 전체에 대한 반도쇼조(坂東正造)씨의 흥미로운 관점을 하나 소개하고자 합니다.
한방에서는 자가면역질환은 어혈(瘀血)이라고 보고 구어혈제를 기본처방으로 사용하여 체질개선을 목적으로 장기 복용하도록 한다.9
갑상선 및 자가면역질환은 대부분 여성에서 압도적으로 많이 발생합니다. 매달 자궁에서 충혈과 월경을 반복하며, 하복강에 복잡한 생식기관을 가진 것을 고려한다며 여성과 어혈과 자가면역질환의 연관성이 어느 정도 수긍이 갑니다. 또 이것은 일관당의학에서 그레이브스병에 구어혈제인 통도산을 제1선택방으로 하는 것과도 상통합니다.
반도쇼조(坂東正造)씨의 경우도 그레이브스병, 하시모토 갑상선염, 류머티스 관절염(RA), 경피증, 전신 홍반 루푸스(Systemic lupus erythematosus; SLE), 쇼그렌증후군, 베체트병에 무조건 어혈제를 투여하는 것은 아닙니다. 급성기에는 증상에 맞도록 수증치료를 하고 있으며, 관해기에 장기적인 구어혈제 투여를 통하여 제질개선, 곧 자가항체의 소실을 꾀하고 있습니다.
기본적인 변증은 열증형은 통도산合계지복령환, 한증형은 궁귀조혈음제1가감입니다.
- 안세영, 갑상선 클리닉, 성보사, pp.93-94, 2004 [본문으로]
- 단백질의 이화(분해)가 이루어지지 않기 때문에 피하조직에 mucopolysaccharide가 침착되어, 그곳에 물이 고여 부어오른다. 부종처럼 보이지만, 심부전과 nephrosis일때 나타나는 부종과 달리 눌러도 자국이 남지 않는 것(non-pitting edema)이 특징이다. 이것을 점액수종(myxedema)이라 한다. 이것은 안검에서 가장 흔하게 볼 수 있고, 사지에도 나타나는데 혀나 후두 점막에 나타나게 되면 거대혀나 목쉰소리를 초래하게 된다.
- 정담, SIM 내과학, 9권 내분비질환, p65, 초판, 2005 [본문으로] - 안세영, 갑상선 클리닉, 성보사, pp.137-138 [본문으로]
- 이재희, 한방강의록, 의방출판사, p.457, 2008 [본문으로]
- 矢數格, 한방일관당의학, 의방출판사, p.97, 2006 [본문으로]
- 안세영(경희대학교 한방신계내과), 갑상선 클리닉, 성보사, pp.221-237, 2004
대한한방내과학회 추계학술대회논문집 pp.59-65 : "항갑상선제 저항성 그레이브스병 환자에 대한 안전백호탕의 임상적 효과" [본문으로] - Ibid., p.241-242 [본문으로]
- 조기호외역, 최신임상한방의학, pp.406-414, 신흥메드사이언스, 2009 [본문으로]
- 반도쇼조(坂東正造), 조기호역, 질환별 한방치료의 실제, p.177, 군자출판사, 2011 [본문으로]
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