장티푸스와 상한론(傷寒論)

상한론과 장질부사(장티푸스)의 증(證)에 대하여.pdf

장티푸스는 Typhoid fever, Enteric fever(장열), Yellow jack, 또는 Bilious fever로 불리기도 한다. 장티푸스는 Salmonella typhi 또는 Salmonella paratyphi 균의 감염에 의한 급성 전신성 열성 질환이다.

 

● 머크 매뉴얼 17판

<원인 및 병리>

균은 위장관에 들어가 림프계를 통해서 혈류로 들어간다. 회장과 결장의 고유층(lamina propria)과 Peyer's patch에 단핵구성 염증이 발생하며 여기에 국소 조직 괴사가 흔하다. 심한 경우에선 궤양과 출혈 그리고 천공도 일어난다.

 

<증상 및 징후>

잠복 기간은 대개 8-14일이며, 섭취한 균주수와 반비례한다. 점진적인 발열, 두통, 관절통, 인후염, 변비, 식욕 감퇴, 복통과 압통이 나타나며 드물게 배뇨통, 마른 기침, 코피 등이 나타난다.

치료하지 않으면 2-3일 내에 체온이 점진적으로 39.4-40℃까지 올라가, 10-14일간 유지되고 3번째 주말에 가서야 떨어지기 시작하고, 4번째 주에는 정상을 유지한다. 발열이 지속되는 경우 서맥과 쇠약감을 동반하며, 섬망, 혼미, 혼수 등의 중추신경계 증상은 중증인 경우에서 발생한다. 10%에서는 2번째 주에 장미양 발진(rose spot; 경계가 불분명한 분홍색의 창백한 병변)이 체간에 생기고 2-5일이면 소실된다. 1-2% 환자에서 장천공(대개 회장말단)이 일어난다. 3번째 주쯤에서 급성 복통과 백혈구 증다증은 천공을 암시한다. 비장종대, 백혈구 감소증, 빈혈, 간기능 이상, 단백뇨, 약간의 소모성 응고장애가 흔하다. 급성 담낭염과 간염도 올 수 있다. 질병 말기에는, 장의 병변이 더 두드러지면서 적색 설사가 생기거나 대변에 피가 묻어나올 수 있다(20% 잠혈, 10% 혈변). 2%에서 3번째 주에 심한 출혈을 하며 사망률이 25%에 이를 수 있다. 2-3번째 주에 폐렴이 생길 수 있으며 S.typhi도 폐에 침윤을 일으킬 수 있지만 주로 폐렴구균에 의한 폐렴이 온다. 폐렴이나 발열만 지속되는 경우 요로 감염과 비슷한 증상 등의 비전형적 질병 형태가 생길 수 있으며, 진단을 지연시키는 원인이 된다. 회복하는 데 몇 달 걸릴 수도 있다. 균혈증은 골수염, 심내막염, 뇌수막염, 연부조직 농양, 사구체염, 비뇨기 감염을 유발할 수 있다.

치료받지 않은 환자의 8-10%에서 열이 소실되고 2주 후에 처음 증상과 같은 증상이 재발한다. 초기 치료에 항생제를 쓰면 재발이 15-20%까지 증가한다. 이 때 다시 항생제를 쓰면 처음에 아주 천천히 좋아졌던 것과는 다르게 빨리 발열이 사라진다. 가끔 2차 재발이 발생한다.

 

<진단>

감별진단

장염을 일으키는 S.typhi 이외의 다른 ... 와 감별해야 하며 장티푸스 초기 증상은 상기도 감염이나 요로 감염의 증상과 유사하다.

 

<예후>

항생제를 즉시 사용하지 않으면 사망률이 12%이고, 즉시 투여하면 1% 이하이다. 대개 사망은 영양결핍 환자, 영아 또는 노인에서 일어난다. 혼미, 혼수, 쇽은 예후가 나쁨을 반영한다. 치료받지 않거나 치료가 지연된 경우는 합병증이 증가한다.

 

● 해리슨 내과학 15판

<임상소견>

장열(Enteric fever)은 질환의 증상들이 발열과 복통으로 대변된다는 의미에서 불리어졌지만, 실제로 임상양상들이 다양하기 때문에 틀린 명칭이다. 발열은 장열의 70%이상에서 관찰되지만, 복통은 20-40%에서 만이 관찰된다. 따라서 최근의 개발도상국으로의 여행력을 갖고 발열을 보이는 환자에서는 이와 같은 잠재적인 치명적인 전신질환을 찾기 위한 대단한 노력이 필요하다.

S.typhi의 잠복기는 3-21일이나, 초기의 감염된 균의 양이나 숙주의 면역 및 건강상태에 따라 달라질 수 있다. 이 전신질환의 가장 특징적인 증상은 38.8-40.5℃의 지속열(prolonged fever)을 보인다. 또한 발열이 있기 전에 오한, 두통, 식욕부진, 기침, 쇠약감, 인후통, 현기증 및 근육통 등이 올 수 있다. 위장관 증상들은 아주 다양하게 나타나는데, 설사나 변비가 올 수 있고, 에이즈 환자나 1세 미만의 소아에서는 설사가 더 흔하다. 환자의 대부분은 질환의 경과 동안에 압통을 느끼지만, 위에서 언급했듯이 환자의 20-40%에서만이 복통을 보인다. 일반적으로 S.typhi 감염에서 S.paratyphi 감염에서보다 임상증상들이 심하다.

장열의 초기 신체소견들은 장미진(rose spot)으로 불리는 발진, 간비종대, 비출혈, 상대적 서맥 등이 있다. 장미진은 몸통과 가슴에서 흔히 보이는 희미한 연어색깔을 띄면서 누르면 창백해지는 반구진 양상의 발진이다. 발진은 질병의 첫주에 약 30%의 환자에서 관찰되며 2-5일 후에 흔적 없이 사라진다. 환자들은 발진의 두세 개의 무리들을 동반할 수 있고, 이들 발진을 생검하여 배양하면 살모넬라가 검출될 수 있다. 발진이 희미해서 검은 피부를 갖는 환자들에서는 확인하기가 어려울 수 있다. 가끔 환자들 중에는 “중얼거리는 혼망” 또는 “가성혼수”로 기술되는 침대덮개나 가상의 물건들을 잡으려고 하는 신경정신학적인 독성 증상을 보이는 경우도 있다. 

질병의 경과 중 3-4주째에 나타나며, 치료하지 않은 환자에서 가장 흔히 발생하는 질병의 후기 합병증으로 장천공이나 위장관 출혈이 발생할 수 있다. 이 합병증들은 임상적으로 호전이 되는 경우에도 발생할 수 있으며, 소장의 Peyer씨 반에 살모넬라 초기침윤부위의 괴사에서 발생한다. 두 가지 합병증은 생명에 치명적일 수 있어, 복합균주에 의한 복막염의 치료를 위한 광범위 항균제와 위장관 출혈의 치료를 위한 장절제와 같은 즉각적인 내과적 및 외과적 처치가 요구된다.

신속한 항생제 치료로 인해 발생이 감소되고 있는 드문 합병증들로서 췌장염, 간 및 비장 농양, 심내막염, 심낭염, 고환염, 간염, 뇌막염, 신장염, 심근염, 폐렴, 관절염, 골수염 및 이하선염등이 있을 수 있다. 신속한 항생제 치료에도 불구하고 면역기능이 정상이 환자들에서도 재발이 약 10% 정도 발생한다. 장열을 갖는 환자의 약 1-5%에서 장기간 동안 증상이 없이 1년 이상 소변이나 대변으로 S.typhi를 분비하는 만성보균자가 된다. 만성보균은 여자들, 담석이나 담낭암과 같은 담도장애가 있는 환자들 및 위장관 악성종양을 갖는 환자들에서 더 높다. 해부학적 이상이 장기간 집락화를 허용하는 것으로 추정된다.

 

<치료>

항생제가 없던 시기에는 장티푸스열로 인한 치사율이 15% 정도로 높았다. 하지만 1948년 클로람페니콜을 치료에 사용함으로써 질병의 경과를 변화시켰고, 치사율을 1% 미만으로 감소시켰으며, 발열기간은 14-28일에서 3-5일로 줄였다.

 

● 한방진료의전(漢方診療醫典), 대총경절(大塚敬節), 1969

<증후>

티푸스균이 감염한 후 발병까지에 1~2주간의 잠복기가 있다. 전구증상으로서 권태감, 식욕부진 등을 나타내는 일이 있다. 전혀 전구증상이 없는 것도 있다. 발병은 대개 오한발열로 시작된다. 즉, 태양병 또는 소음병으로서 시작하는 것이다. 오한발열하면서 맥부삭이면 태양병이고, 오한발열하면서 맥침소하고 수족미냉의 징후가 있으면 소음병인 것이다. 같은 장티푸스에 걸려도 태양병으로 시작되는 것과 소음병으로 시작되는 것과의 구별이 생기는 것은, 그 사람의 평소의 체질, 감염 시의 생활환경, 그때의 유행의 여하에 따라 다른 것이다. 비만하고 튼튼한 사람이 태양병으로 되고, 노인이나 허약한 사람이 소음병으로 된다는 설이 있다.

 

<제1주(初期)>

열은 왕래한열의 형태로 되어, 차츰 계단상으로 올라서, 두통, 요통, 권태, 식욕부진을 호소하고, 혀에는 백태가 생겨서 건조하며, 제1주의 후반이 되면 비장이 부어서 좌계륵부에 동통을 호소하며, 타각적으로도 비장을 촉지하게끔 된다. 즉 태양병에서 점차 소양병으로 이행하는 시기인 것이다. 따라서 맥도 지금까지 부(浮)였던 것이 점점 침(沈)으로 된다. 입안이 끈질기게 달라붙고 과실과 물을 찾게 되며, 비장이 부어오를 때는 흉협고만(胸脇苦滿)이 나타나서 소양병의 증이 된다. 소양병이 되면 대변도 비결되는 경향이 있다. 이 소양병이 시일이 지나서 10여일이나 계속하여 환자가 쇠약해지고, 두한(頭汗) 도한(盜汗)이 나며, 구갈을 호소하게 되면 시호계지탕을 쓸 시기이다. 소음병으로서 초발한 것도 5~6일은 지나 소양병으로 변하는 것이 있고, 또 의사가 부자제를 많이 썼기 때문에 양명병으로 되는 것도 있다. 혹은 태양병으로 되고, 혹은 궐음병으로 되어, 구토, 설사, 흉내고민, 복통, 사지궐냉, 맥침긴의 상태를 보이고, 사역탕, 통맥사역탕 등의 증을 나타내게 되는 것도 있다. 무릇 소음병으로 발병한 것은 전변이 신속한 것이므로, 그 치료에는 특히 신중하지 않으면 안된다.

제1주의 처음에 일과성인 코피를 나타내는 것이 있다. 이것은 대개 표증의 뉵혈(衄血)로 마황탕의 증이다.

 

<제2주(極期)>

소양병에서 양명병으로 이행하는 시기인 것이다. 이때가 되면 열은 39~40도로 머무르고, 오한은 전혀 없어지며, 신열 혹은 조열(潮熱)의 열형으로 된다. 복부는 팽만하여 혹은 변비하고 혹은 설사한다. 식욕이 없고 혀는 건조하여 황태가 끼거나, 망자가 생겨 갈라지며, 혹은 흑태로 된다. 또한 때때로 섬어(헛소리)를 발하고, 비장 뿐만 아니라 간장도 비대한다. 이 주에 들어가면 장미진이 타나나고, 이명, 난청을 호소하는 것도 있다. 맥은 대개 침하며, 열에 비해서 지맥(遲脈)으로 된다. 이때에는 대시호탕이나 승기탕을 쓰게 된다.

이 주의 말에서부터 제3주에 걸쳐서 장출혈을 일으키는 일도 있다. 장출혈은 위험한 증상이지만, 이 때문에 도리어 경쾌하는 일도 있다. 황토탕(黃土湯), 온청음(溫淸飮)을 쓴다. 장출혈은 어혈에 의해서 일어나는 것도 있지만, 하제(下劑)를 쓰는 시기를 놓쳐 장출혈을 일으키게 되는 일도 있다. 그러나 장티푸스에 하제는 쓰는 것은 충분히 신중을 기해야 한다. 상한론에서 하제(下劑)의 금기를 강조하고 있는 것은 위험율이 많이 때문이다.

제2주가 되어도 반드시 양명병으로 되는 것은 아니며, 여전히 소양병으로 시종(始終)하는 것과 소음병으로 시종하는 것도 있다. 또 설사, 복통, 장출혈 등을 일으켜 천공성 복막염으로 되고, 사지궐냉, 맥미를 나타내며, 궐음병으로 되어 위독에 빠지는 것도 있다.

섬어는 양명병으로서 사하해야 할 증에서 종종 보이지만, 섬어만 보고 양명병으로 단정해서는 안 된다. 소양병이나 소음병이라도 헛소리를 하는 것이 있다. 이명, 난청은 소양병의 징후인 것이나, 기관지염도 또한 소양병의 경우에 흔히 나타난다.

맥은 침지(沈遲)하고 힘이 있으면 하제를 써도 좋으나, 만약 침색(沈濇), 침미(沈微)이면 복만, 변비, 섬어가 있어도 하제를 써서는 안된다. 하물며 순의모상(循衣摸床), 촬공(撮空)의 증상이 있고, 의식혼몽하며 혹은 혼수(昏睡)하는 자는 승기탕으로 사하하여서 좋은 경우와, 반대로 승양산화탕으로 자윤온보하지 않으면 안될 경우가 있어, 그 감별은 종이 한 장 차이라 해도 좋을 정도로 미묘하다. 반드시 맥을 진하여 그 허실을 판별하지 않으면 안된다. 자윤해야 하는 것을 잘못하여 사하하면 일복(一服)으로서 명기(命期)를 재촉하게 되는 것이다.

 

<제3주(완해기)>

이 주는 양명병에서 소양병으로 되어 점차 회복으로 향하는 것과, 궐음병에 빠져 사망의 전귀를 취하는 것, 혹은 가지가지의 합병증을 일으켜 회복이 오래 걸리는 것 등으로 나눈다. 또 제2주에 소양병에서 양명병으로까지 가지 않고 제3주가 되어도 소양병으로 시종(始終)하며 치유되는 것도 있다. 또 뒤에 말하는 것과 같은 합병(合病), 병병(倂病)의 증을 나타내는 것도 있다. 순조로이 가면 제3주가 되면, 열은 이장(弛張)을 시작하고, 의식도 명료하게 되며, 설태도 없어지고, 일반증상이 경쾌해진다. 열의 하강과 함께 발한(發汗)이 심하고, 도한(盜汗)도 나오게 되어 한진(땀띠) 등도 보인다. 그러나 중독한 것은 심장쇠약을 일으키고 혹은 장출혈, 천공성복막염, 카타르성폐렴 등을 병발하여 위독에 빠진다.

 

<회복기>

이 시기가 되면 체온도 정상에 가까워지지만, 약간의 체동에도 체온이 상승하고 맥박의 결대빈삭(結代頻數) 등이 보이는 일이 있다. 자감초탕의 증을 나타내는 것도 있다. 이상에서 대략을 말한 것이지만, 장티푸스라도 경증인 것은 대개 태양병에서 소양병으로 이행하여 낫는 것이다. 특히 초기에 클로로마이세틴과 한약을 병용하면 경과를 아주 단축시킬 수 있는 것이다. 그러나 중독된 것은 태양, 소양, 양명의 합병(合病)으로 되거나, 병병(倂病)으로 되어 괴병(壞病)으로 되는 것이 있다. 대체로 삼양병(三陽病)은 중독하게 보여도 고치기 쉽고, 삼음병(三陰病)은 경증과 같이 보여도 곧 중증으로 되기 쉬운 것이다. 노인의 장티푸스는 예후가 나쁜 것이 음증에 빠지기 쉬운 때문이다.

● 패밀리닥터스

<증상 및 증후>

장티푸스의 잠복기간은 보통 1~2주이다. 특징적인 증상은 지속되는 고열-보통 40℃, 심한 발한, 위장염, 비출혈성 설사 등이 있고, 드물게 장미 색깔의 발진(장미진)이 생기기도 한다. 치료하지 않았을 경우 장티푸스는 네 단계의 임상경과를 거치는데 각 단계가 약 1주일씩 지속된다.

첫 주에는 서서히 체온이 오르기 시작하며, 느린 맥박, 두통, 권태감, 마른기침을 동반한다. 1/4 정도에서는 코에 피가 나며 복통도 동반된다. 염증이 있지만 백혈구 수치가 감소하며 호산구의 감소가 특징적이다. 이 시기에 혈액 배양검사에는 S.typhi나 paratyphi가 양성으로 나온다. 전통적인 항체 검사(Widal test)는 음성으로 나온다.(항체가 아직 형성되지 않았다.) 

감염 2주차에는 40℃(104℉)를 넘는 고열이 지속되나 서맥을 보인다. 종종 정신착란을 보이기도 하는데 이 때문에 장티푸스에 "Nervous fever”라는 별명이 붙었다. 약 1/3의 환자에게 장밋빛 반점(Rose spot, 장미진)이 앞가슴 아랫부분이나 복부에 생긴다. 이 시기에 설사가 일어나는데 Pea soup(완두콩 죽) 같은 초록색의 묽은 변을 하루에 6회 이상 본다. 반대로 변비를 보이기도 한다. 비장과 간이 비대해지고 아프며 간수치의 증가를 보인다. 이 기간에는 항체검사(Widal test)가 강한 양성을 보인다. 혈액균 배양검사에서도 아직 양성을 보인다. 

장티푸스가 3주차에 접어들면 몇 가지 합병증이 일어날 수 있다. 장출혈, 장파열 등 심각한 합병증이 발생할 수 있고, 이 합병증이 생명을 위협하는 중대한 문제가 될 수 있다. 뇌염, 담낭염, 심내막염, 농포 등도 생기기도 한다. 이 시기에도 여전히 고열이 동반되며 정신착란증을 보이는 경우도 있다. 

4주차에는 회복단계로 고열 정신착란 복부팽만이 수일에 걸쳐 천천히 회복된다. 그러나 장에 발생하는 합병증은 여전히 생길 수 있다. 치료받지 않은 환자의 1~4%가 만성 보균자의 상태로 진행된다. 장티푸스균이 주로 담낭에 숨어들어가 서식하게 되는데, 만성 보균자란 담낭으로부터 장티푸스균이 대변을 통해 1년 이상 배설되는 사람을 지칭한다. 

WHO 통계에 의하면 1년에 약 1600~3300만 명의 장티푸스 환자가 발생하고 그중 50만 내지 60만 명이 사망하는 것으로 되어 있다. 장티푸스는 심각한 공중보건 문제가 되고 있으며 5세에서 19세 사이의 어린이에게서 가장 많이 발병한다. 장티푸스에 의한 사망률은 10% 정도이지만 조기에 항생제로 치료하면 1% 이하로 감소시킬 수 있다. 

● 메드시티

<임상병상>

⑴ 임상적 형태

① 급성 위장염 ② 균혈증 ③ 장열 ④ 불현성 감염 또는 만성 보균자

⑵ 장티푸스는 증상 없이 불현감염증으로 지나가거나, 미열과 경한 피로를 동반하는 경증의 감염증, 또는 고열과 독혈증(toxemia) 등을 나타내는 중증 감염증 등 다양한 임상 양상을 나타낸다.

⑶ 잠복기는 보통 9∼14일이나 침입한 세균수에 따라 7∼21일까지 다양하다. 전형적인 균혈증의 임상상을 보이며, 초기증세는 서서히 시작되는 비특이적 증상으로 발열, 무력감, 식욕부진, 두통, 근육통 등으로 나타난다. 초기에는 변비가, 후기에는 설사가 더 흔하다. 호흡기 증상으로 기침과 인후통이 뚜렷하기도 한다. 때때로 호흡곤란, 코피, 체중감소 등을 나타내기도 한다. 10%의 환자에서 신경학적 증상으로 기면(嗜眠), 경련, 의식소실, 섬망, 혼수 등을 보이기도 한다.

⑷ 발열은 초기에 계단형의 점차 증가하는 체온상승을 나타내며, 1주말에 주로 오후에 39∼40℃ 에 이르는 고열을 나타낸다. 발열은 오한(惡寒), 발한(發汗)을 수반하기도 한다. 보통 발열양상은 이장성(remittent)을 취하거나, 지속적인(sustained) 또는 간헐적인(intermittent) 양상을 보이기도 한다.

⑸ 이학적 소견으로 약 반수 이하의 환자에서 발병 7∼10일에 상복부 및 하흉부에서 무리지어 나타나는 장미진(rose spot)을 관찰할 수 있다. 장미진은 직경 2∼4 mm의 편평한 구진으로 약간 융기되어 있으며, 압박을 가하면 붉은 색조가 사라지는 것이 특징이다. 일시적인 소견으로 수시간 내지 2∼3일 지속 후에 퇴색하여 갈색색조를 남긴다. 때때로 설태(furred tongue), 복부팽대, 흉부 청진상 폐야에서 수포음이 청취되기도 한다. 복부 진찰상 약 40∼60%에서 비장종대를, 25∼50%에서 간비대 소견이 관찰된다. 약 반수 이하에서 상대적 서맥(relative bradycardia)이 나타난다.

⑹ 장티푸스 환자의 약 5%에서 치명적인 합병증인 장천공, 장출혈이 수반되며, 환자의 증상이 호전되는 시기인 2∼3주에 나타난다. 항생제가 치료에 이용되기 이전에 장천공의 발병은 대부분 치명적이었다. 장출혈과 장천공의 첫 증후는 체온의 급격한 저하 또는 맥박의 증가이며, 특히 우하복부의 복통, 압통 및 경직시 장천공을 의심해야 한다.

● 위키백과

<임상 증상>

장티푸스 환자는 지속되는 고열, 복통, 비장 비대, 섬망, 기타 전신 질환을 보인다. 소아의 경우 설사가 잘 나타나는 반면, 성인에서는 변비가 있는 경우가 흔하다.

장티푸스 환자는 감염 후 잠복기를 거친 다음, 1~2주가 지나 서서히 임상 증상이 나타난다. 장티푸스균은 잠복기 동안 회장의 파이어스 패치와 장간 림프절의 대식세포에 의해 포식되어 세포 내에서 생존, 증식한다. 대식세포가 혈류를 따라 이동하면서 장티푸스균도 전신으로 퍼진다.

감염 후 2주가 되면, 임상 증상이 나타나기 시작하여 발열, 두통, 담낭염, 장미진, 간염이 나타나기도 하며, 골수로 전파되어 백혈구감소증, 범혈구감소증 등의 증상을 보이기도 한다. 면역이 활성화되면서 비장 비대, 림프절 괴사 등의 증상도 나타난다. 감염 후 3주에 접어들면 출혈과 천공이 발생하는데, 첫 증후는 체온의 급격한 저하 또는 맥박의 증가이며, 특히 우하복부의 복통, 압통 및 경직시 장천공을 의심해야 하며, 질환이 잘 관리되지 못하면 3~4주 내에 죽음에 이를 수 있다.

● 고려대학교 병원

장티푸스의 특징적 소견인 발열과 복통은 다양하게 나타나는데, 발열은 75% 이상에서 관찰되는 데 반하여 복통은 20~40%에서만 보입니다. 장티푸스의 잠복기는 보통 10~20일이지만 침입한 세균 수에 따라서 차이가 커 3~56일까지 보고되고 있습니다. 

발열은 처음부터 나타나며, 상기도 감염증이 아니면서 열이 4~5일 계속되면 장티푸스를 생각해야 할 정도입니다. 다른 초기 증세들은 비교적 서서히 시작되며 몸이 나른하고 식욕이 떨어지고, 두통, 사지통, 관절통이 나타나며, 설사를 하는 환자도 있지만, 변비가 더 많고 복통도 생깁니다. 

발병 1주 말이 되면 두통, 특히 심한 전두통이 나타나고 정신이 흐려지고 혀에는 두터운 백태가 끼고 피부는 건조하고 지름이 2~3mm인 장미진이 가슴이나 배에 나타납니다. 장미진은 비교적 특이한 소견으로, 손가락 끝으로 누르면 일단 없어졌다가 손가락을 떼면 다시 나타나고, 약 30%에서 첫주에 나타나서 2~5일 후 없어집니다. 

발병한 지 2주째에 접어들어도 고열이 계속되고 주위에 대한 관심이 없어지고 불안해하고 깊이 잠들지 못하고 심하면 헛소리를 하고 의식을 잃기도 합니다. 환자는 식욕을 잃어 먹지 않지만 배는 팽창하고 회맹부에는 압통이 나타나며, 설사하는 환자가 많아지고 경한 장출혈로 혈변이 나오며 간장과 비장이 커진 것을 알 수 있는 시기이기도 합니다. 

발병 3주째가 되면 환자는 건드려도 반응이 없고 정신없이 허공을 쳐다보면서 헛소리도 하며 복부는 더 팽창되어 장출혈이나 장천공을 일으키기 쉽습니다. 합병증이 생기지 않으면 3주 말에는 고열이 차츰 떨어지기 시작하여 4주 말까지는 해열되면서 회복되기 시작합니다. 그 외 합병증으로는 췌장염, 간이나 비장 농양, 심내막염, 심외막염, 고환염, 간염, 수막염, 신장염, 심근염, 폐렴, 관절염, 골수염, 이하선염이 있습니다. 

● 브리태니커

이 세균은 주로 감염된 음식이나 물을 먹을 때 입을 통해 신체로 들어가 장벽을 뚫고 림프 조직 내에서 증식한다. 그 다음 24~72시간 내에 혈류로 들어가 패혈증과 전신감염을 일으킨다.

평균 10~14일의 잠복기가 지나면 두통·무력감·몸살·열과 함께 수면을 이루지 못하고 안절부절 못하는 등의 초기증상이 나타난다. 식욕감퇴·코피·기침·설사·변비 등도 나타난다. 열이 계속 있으며 보통 단계적으로 열이 계속 오르다가 점차로 떨어진다. 7~10일이 지나면 체온이 39.4~40℃로 최고에 달하고 그 다음 10~14일 동안에는 아침에만 약간 열이 내리는 현상이 계속된다. 초기 며칠 동안에는 활동이 가능하다. 2주째 접어들면 많은 양의 세균이 혈류에 있게 되는데 이때는 작고 장밋빛을 띠는 반점이 몸통에 나타나고 4~5일 지속되다가 점차 없어진다. 세균이 증식한 장벽의 림프 소절이 괴사되어 떨어지면서 장벽에 궤양을 만든다. 죽은 장조직 조각들은 혈관을 침식해 들어가서 장출혈을 일으키고, 장벽에 천공을 만들어 장내용물이 복강으로 빠져나오게 할 수도 있다(복막염). 다른 합병증으로는 담낭의 급성염증, 심부전, 폐렴, 골수염, 뇌염, 뇌막염 등이 있다. 지속적으로 고열이 계속되면 증상은 매우 심해지고 정신혼돈과 섬망이 나타날 수도 있다. 3주말쯤 되면 환자는 기진해지고 쇠약해진다. 복부증상이 두드러지고 정신혼란이 뚜렷해진다. 양호한 경우에는 4주가 시작되는 무렵부터 열이 내리기 시작해 증상이 경감하고 점차 정상으로 돌아온다. 치료하지 않으면 25％ 정도의 환자들이 사망한다. 

장티푸스 유행의 가장 흔한 원인은 공동식수의 오염에 있다. 그러나 식품과 우유를 다루거나 가공하는 일에 종사하는 사람들을 통해서 음식과 우유로 오염될 수도 있다. 파리에 의해서, 또는 세척시 오염된 물을 사용함으로써 걸릴 수도 있다. 오염된 물에서 자란 조개류, 특히 굴이나 잘 처리되지 않은 하수로 오염된 토양에서 자란 채소 등도 위험하다. 장티푸스를 예방하는 것은 하수오물의 처리, 상수의 여과와 염소소독, 그리고 보균자를 요식업에 종사하지 못하도록 함으로써 가능하다. 20세기 초반에 죽은 장티푸스균을 사용하는 예방 백신이 개발되었는데 주로 군대와 병원에서 사용되어 장티푸스의 발병률을 떨어뜨리는 데 많은 기여를 했다.

예전에는 장티푸스의 치료법이 대증적 지지요법뿐이었으나 1948년 이후부터는 항생제가 이용되고 있으며 특히 클로람페니콜(Chloramphenicol)이 효과적이다. 치료 시작 후 3, 4일 내에 열이 떨어지기 시작하고 그 이후에 점차 경과가 좋아진다. 재발을 막기 위해 몇 주 동안 약물치료를 계속한다. 암피실린도 효과적인 대체약물이며, 대개 다른 약과 함께 병행하여 사용된다. 장티푸스 환자의 30％가량은 일시적인 보균자가 된다. 이런 사람들은 수주일 또는 수개월 동안 대소변 내에서 원인균이 배출된다. 약 5％만이 장기적 보균자로 남는데 이들은 수년 동안 병균을 배출한다. 이 경우에는 병에 걸렸음을 알 수 있는 증상은 나타나지 않는다. 주로 담낭과 담관 통로에서 세균을 발견할 수 있다. 지속적으로 또는 간간이 세균이 배출된다.

● 부산백병원

<역사>

서양에서는 19세기 이전까지는 장티푸스와 발진티푸스(typhus : 사람 몸에 기생하는 이에 의해 옮는 병)를 임상적으로 정확히 구분하지 못했다. 따라서 장티푸스라는 병명은 발진티푸스 유사병(typhoid fever)이라고 생각하여 만들어낸 이름이다. 1829년에 루이스가 병리학적인 소견에 근거하여 장티푸스를 구별하였고 장티푸스의 증상들(장미빛의 반점, 장천공, 장출혈 등)에 대해 기술하였다.

 

“이런 염병(옘병)할 놈!”

지금도 어른들에게 꾸지람을 들을 때에 흔하게 접하는 욕이다. 염병은 항생제가 없던 옛날에는 마을 전체나 일가가 몰사할 만큼 무서운 병이었다. 이 병에 걸린 사람은 열이 떨어지면서 땀을 내어야만 낫는다고 해서 “염병 앓다 땀도 못 내고 죽을 놈”이라는 욕이 파생되기도 했다. 일상 생활가운데 장티푸스와 연관된 욕들이 사용되었던 것을 보면 이 병은 우리나라에서도 오래된 토착병 중의 하나였음을 알 수 있다. 서양의학의 개념이 들어오면서 장질부사(腸室扶斯) 혹은 장티푸스(typhoid fever, enteric fever)라는 용어가 사용되었고 현재는 제1군 법정전염병 중의 하나로 지정되어 있다.

 

<원인균 및 역학>

장티푸스를 일으키는 원인균은 살모넬라 티피(Salmonella typhi)로 1894년에 처음으로 살모넬라 균을 발견하였던 병리학자 Salmon의 이름을 따서 명명한 것이다. 주로 인도나 동남아시아, 아프리카를 중심으로 전세계적으로 매년 1200만 내지 3300만명의 환자가 발생한다. 급속한 인구증가와 도시화, 반면에 열악한 위생상태와 낙후된 상하수도 시설 등이 수인성 전염병의 하나인 장티푸스가 이 지역에서 만연하고 있는 이유이다.

미국의 경우, 1966년 이후 매년 평균 400건 정도의 장티푸스가 발생하는데 주로 후진국을 여행한 후에 생긴 것으로 현재는 거의 자취를 감춘 질환이다. 우리나라는 공식적으로 매년 200 내지 300건의 장티푸스 발생이 보고되는데 10% 정도의 낮은 보고율을 고려할 때 실제 발생은 이보다 10배 정도 많을 것으로 생각된다.

 

장티푸스는 오직 사람에서만 생기는 병이다. 원인균인 살모넬라 티피(Salmonella typhi)를 몸속에 갖고 있는 보균자나 장티푸스 환자의 배설물에 오염된 음식이나 물을 섭취하여 발생하며 드물게는 환자와의 직접 접촉을 통해 가족이나 의료진에게 생기기도 한다. 살모넬라균은 위산에 약하여 일반인의 경우 오염된 음식을 섭취하여도 위에서 제거되는 경우가 흔하지만 위산 분비 기능이 저하되어 있는 사람(궤양 등의 질환으로 위산 억제제를 복용하거나 위 절제술을 받은 경우)은 장티푸스가 생길 가능성이 더 높다. 그밖에 에이즈 환자나 장기이식자 등 면역 체계에 문제가 있는 사람에서 정상인보다 더 심한 감염증이 생길 수 있다.

살모넬라균이 사람의 몸밖으로 나왔을 때에 생존할 수 있는 기간은 대변에서는 60시간, 물에서는 5～15일, 얼음에서는 3개월 정도이며 아이스크림에서는 2년, 고여있는 물에서는 6개월, 우유에서는 2～3일, 육류에서 8주, 과일에서는 6일정도로 되어 있으며 생존기간이 비교적 길고 추위에도 강하여서 위생상태가 나쁜 지역에서 유행이 계속되는 원인이 되고 있다.

 

<증상 및 합병증>

장티푸스는 열과 복통을 특징으로 하는 질환으로 균에 오염된 음식이나 물을 섭취한 후 증상이 나오기까지는 섭취한 균의 정도나 환자의 건강 정도에 따라 5에서 21일 정도가 걸린다. 고열이 발생하기 전에 수일간 장염증세로 설사를 하는 경우도 있으나 10～38%의 환자에서는 변비가 생기기도 한다. 열이 나는 것이 장티푸스 증상의 특징이지만 열이 없는 경우도 있으며 복통은 20～40%의 환자에서 발생한다.

특징적으로 열이 1주 정도에 걸쳐 서서히 올라가서 2～3주가 되면 지속적인 고열에 시달리다가 치료를 하지 않아도 4주 정도가 지나서는 저절로 해열이 된다. 일반적으로 열이 있으면 맥박수도 그에 비례하여 빨라지게 마련이지만 장티푸스의 경우는 환자가 고열이 있는데 비하여 맥박수는 빠르지 않은 특징이 있다. 그러나 이런 특징적인 열과 맥박수의 양상이 항상 나타나는 것은 아니어서 임상적으로 매우 유용한 지표는 아니다.

열이 발생하기 전에 오한, 식은 땀, 두통, 식욕부진, 기침, 전신 쇠약감, 인후통, 어지러움증, 근육통 등의 비특이적인 증상들이 생길 수 있다. 심한 경우는 드물지만 정신병적인 증상이 나타나기도 한다. 30%의 환자에서 피부에 장미빛의 반점이 생길 수 있는데 대개 몸통에서 발견되고 이곳에서 균배양 검사를 시행하면 살모넬라균이 검출된다. 목의 림프절이 커져서 만져지기도 하고 간이나 비장이 커지는 경우도 있다.

 

장티푸스의 합병증은 대개 치료를 하지 않은 경우 3～4주간 병을 앓은 후에 발생하는데 장천공, 장출혈, 독성 뇌병증 등이 있고 드물게는 심내막염이나 심막염, 고환염, 비장이나 간의 농양 등이 생기기도 한다.

 

대변이나 소변에서 1년이상 지속적으로 살모넬라균이 검출되는 경우를 장기 보균자라고 하는데 장티푸스를 앓은 환자의 1～4%에서 발생한다. 남자보다는 여자에서, 특히 담즙이 배출되는 곳인 담도에 이상이 있는 환자에서 보균자 상태가 되기 쉽다. 장기 보균자는 지속적으로 균을 배출하여 다른 사람들에게 장티푸스를 전염시킬 수 있어서 문제가 된다.

 

<장티푸스 진단>

진단은 대개 혈액이나 대변을 배양하여 장티푸스의 원인균인 살모넬라 티피(Salmonella typhi)를 동정하면 된다. 발병 첫 주에 혈액 배양 검사를 시행하면 90% 정도에서 균을 검출할 수 있고 대변 배양검사에서는 1주가 지난 후에 균이 검출되는 것이 보통이다. 소변 배양 검사나 피부의 장미빛 반점에서도 균이 검출될 수 있다. 장티푸스가 의심이 되나 혈액과 대변 배양 검사에서 원인균이 나오지 않는 경우에 골수 검사를 시행하여 배양검사를 하는 경우가 있는데 이는 골수의 배양 검사에서 균이 검출될 가능성이 더 높고 이미 항생제를 사용한 경우에도 균이 검출될 수 있기 때문이다.

Widal 검사법이라는 혈청 검사를 시행하는 경우도 있으나 혈청 반응에 이상이 생기기까지 시간이 많이 걸리고 우리나라처럼 장티푸스가 흔한 지역에서는 과거에 장티푸스에 걸린 경우 계속 양성으로 나올 수 있어서 임상적인 가치가 떨어진다.

 

<장티푸스 치료>

장티푸스의 치료제는 전통적으로 클로람페니콜(chloramphenicol)이라는 약을 사용하여 왔으나 재발을 잘하고 장기 보균자가 많이 생기며 재생불량성 빈혈과 같은 심한 부작용을 초래하는 경우가 있어서 최근에 다른 약들이 개발되면서 현재는 거의 사용하지 않는다. 퀴놀론(quinolone, 임산부나 소아에서는 사용하지 않음) 계통의 약을 경구로 1주일 정도 투여하는 것이 일반적이며, 3세대 세팔로스포린(cephalosporin), 암피실린(ampicillin), 설파제 등의 약을 투여하기도 한다.

최근에 인도나 동남아시아, 아프리카 지역에서는 여러 가지 항생제에 내성인 살모넬라균이 문제가 되고 있다. 심한 중추신경계 증상이 동반된 경우는 스테로이드를 짧은 기간 동안 투여하기도 한다. 보균자의 경우는 4～6주정도 항생제를 복용하며 담석증이 동반된 경우는 수술을 시행하기도 한다.

 

<예방>

장티푸스 환자는 격리해서 치료하고 관리하는 것이 원칙이다. 예방접종 백신으로는 주사제와 경구용 약독화 백신이 개발되어 있다. 전 국민이 예방접종을 받을 필요는 없고 질병에 걸릴 가능성이 높은 사람이나, 장티푸스에 걸릴 경우 타인에게 전파시킬 가능성이 높은 사람(식품위생업소 종사자, 집단급식소 종사자, 급수시설 관리자, 어패류 취급자 등), 유행지에 오랜 기간 동안 여행하는 경우에 고려할 수 있다. 예방 효과가 매우 높은 것은 아니고 부작용이 발생할 수 있기 때문에 의사와 상의한 후 결정한다.

 

장티푸스 환자는 항생제 치료 종료 후 재발하는 경우가 있고 보균자 상태가 될 수도 있기 때문에 이에 대한 평가가 필요하다. 따라서 항생제 치료 종료 후 48시간이 지난 다음에 대변 배양검사를 시행하여 적어도 3번 이상 연속적으로 균이 검출되지 않아야 음식을 조리하는 일에 종사할 수 있다.

 

장티푸스의 예방을 위해서는 손씻기 등의 개인 위생이 가장 중요하며 사회적으로는 상하수도의 완비, 음료수 정화, 식수원의 관리, 파리의 박멸 및 적절한 분변 처리를 해야한다. 모든 우유나 식료품은 살균하고 조리용 음식물이나 음료수, 갑각류 및 어패류의 적절한 품질관리가 필요하다. 특히 유행 지역을 여행할 경우에는 비위생적인 음식과 음료수를 삼가도록 한다. 

● Typhoid Symptoms

Typhoid fever is characterized by a slowly progressive fever, profuse sweating,gastroenteritis, and nonbloody diarrhea. Less commonly, a rash of flat, rose-colored spots may appear.

Classically, the course of untreated typhoid fever is divided into four individual stages, each lasting approximately one week.

In the first week, there is a slowly rising temperature with relative bradycardia, malaise, headache and cough.

A bloody nose (epistaxis) is seen in a quarter of cases and abdominal pain is also possible. There is leukopenia, a decrease in the number of circulating white blood cells, with eosinopenia and relative lymphocytosis, a positive diazo reaction and blood cultures are positive for ''Salmonella typhi'' or ''paratyphi''. The classic Widal test is negative in the first week.

In the second week of the infection, the patient lies prostrate with high fever in plateau around and bradycardia (sphygmothermic dissociation), classically with a dicrotic pulse wave.

Delirium is frequent, frequently calm, but sometimes agitated. This delirium gives to typhoid the nickname of "nervous fever". Rose spots appear on the lower chest and abdomen in around a third of patients. There are rhonchi in lung bases.

The abdomen is distended and painful in the right lower quadrant where borborygmi can be heard. Diarrhea can occur in this stage: six to eight stools in a day, green with a characteristic smell, comparable to pea soup. However, constipation is also frequent.

The spleen and liver are enlarged (hepatosplenomegaly) and tender, and there is elevation of liver transaminases. The Widal reaction is strongly positive with antiO and antiH antibodies. Blood cultures are sometimes still positive at this stage.

(The major symptom of this fever is the fever usually rises in the afternoon up to the first and second week.)

In the third week of typhoid fever, a number of complications can occur:

• Intestinal hemorrhage due to bleeding in congested Peyer's patches; this can be very serious but is usually not fatal.

• Intestinal perforation in the distal ileum: this is a very serious complication and is frequently fatal. It may occur without alarming symptoms until septicaemia or diffuse peritonitis sets in.

• Encephalitis

• Metastatic abscesses, cholecystitis, endocarditis and osteitis

The fever is still very high and oscillates very little over 24 hours. Dehydration ensues and the patient is delirious (typhoid state). By the end of third week the fever has started reducing (defervescence). This carries on into the fourth and final week.

http://emedicine.medscape.com/article/231135-clinical